교통사고와 기왕증

교통사고와 기왕증 ------ 강신욱

 

출처 : [자동차보험과 기왕증], 강신욱(자동차보험소비자연합사무총장)

      [자동차보험 표준약관 중 기왕증 적용과 관련한 공청회](2004.9.9) 자료집 중에서

   

   

2004. 8. 1. 손해보험사, 교통사고 피해자에 대한 기왕증 상계를 자동차보험약관에 공식화함.

2004년 8월 1일 자동차보험 표준약관을 개정하면서 [과실상계 등의 4항 기왕증 지급기준]을 신설, 명문화함.

   

  

자동차보험 약관 '교통사고 피해자에 대한 기왕증 상계조항' 문제점의 해결 방안

   

 

자동차보험 약관은 78년 이후 약 37번의 개정을 통해 현재까지(2004년 9월) 발전하여 왔음. 그러나 이번 약관에 기왕증을 상계학겠다고 명문화 한 것은 향후 의료자문 등을 통해 법률적, 경제적, 사회적 강자인 보험회사의 의도대로 피해자에게 지급해야 할 보험금 문제를 합법적으로 축소 해결 하려는 의도가 내포되어 있다고 할 수 있음.

   

이를 해결하기 위한 방안

 

1. 공정성 차원에서 문제가 없도록 2-3개의 진료기관 전문의사에게 기왕증 소견을 받아 기왕증 기여도를 평균으로 적용하는 방안

 

2. 2-3개 전문기간의 기왕증과 신체감정서를 받아 교통사고 피해자에게 가장 유리한 감정서를 채택하여 적용하는 방안

 

3. 전문 감정인의 양성 ; 우리나라에서도 의료감정제도의 문제점을 해결하기 위해 2003년 7월 신경외과, 정형외과, 정신과, 재활의학과, 신경과 등의 교수들이 대한의료감정학회를 창립하여 우리나라 현실에 맞게 의료감정의 교육과 훈련을 매년 실시하였으나 아직 활동이 미미한 상태임.

   

* 미국 전문 의료감정인 양성제도

1994년 설림된 미국의 ABIME(미국의료감정위원회)는 시험을 통해서 의료감정의사 자격을 부여하고 있으며, 감정의사 명부를 만들어 전국의 검찰, 법원, 정부기관, 보험회사 등에 배포하여 이용을 하고 있음.

   

감정인의 자격 ; 학식, 경험, 기술을 가지고 훈련을 받은 자로써 엄격히 규정

의료감정을 위한 교육훈련을 받지 않으면 의료 감정인 자격을 주지 않고 있음

또한 미국 장해평가의사학회 AADEP처럼 의사, 정부기관, 판사, 변호사, 보험회사 직원 등을 대상으로 교육하는 곳도 있으며, 미국 장해평가전문가협회 NADEP 는 의사가 아닌 사람도 교육, 훈련을 받을 수 있는 곳도 있음.

   

4. 중립성, 독립성, 전문성을 갖춘 신체감정기구의 발족

 

기왕증과 신체감정의 중립성과 독립성을 위해 법원, 보험회사, 국민건강보험 등이 인정할 수 있는 신체 감정센타를 설립하여 운영하는 방안으로, 특정 단체나 기업으로 지원을 받지 않아야 함. 이럴 경우 기왕증과 신체감정 등에 공정한 판단과 중립성을 갖고 있어 향후 기왕증을 국민건강보험에서 급여를 할 수 있는 방안에도 활용할 수 있고, 신체감정에 따른 문제 해결에도 도움을 받을 수 있을 것임.

한국배상의학회, 대한의료감정학회와 연계하여 장해감정에 관한 전문적인 교육과정을 이수한 전문의들로 구성된 독립된 심사기구의 설립을 들 수 있음.   

교통사고 피해자가 상해를 당한 부분이 과거 의료기간에서 치료를 받았던 병력이 없으면 기왕증을 적용하지 않는 방안을 고려할 수 있을 것임.

   

5. 보험회사와 국민건강보험과 연계

   

장기적으로 기왕증과 관련된 문제 해결을 위해서는 국민건강보험과 연계된 체계를 도입하는 것이 바람직하다고 봄

   

대부분의 국가에서는 자동차보험환자에 대하여도 의료보험을 우선하여 적용하고 있어 기왕증 기여도는 사회적으로 문제가 되지 않고 있음.

우리나라와 같이 자동차 보험과 국민건강보험이 분리된 경우에는 건강보험관리공단과 자동차보험회사 사이에 상호 구상권을 행사할 수 있는 손해분담 협정에 관한 제도를 만들어 관리할 수 있음.

이 방안은 무엇보다도 피해자의 보호라는 점에서 유용하나 보험회사와 국민건강보험과 양자간의 기왕증 기여도 비율 적용에 있어서 많은 논란이 예상됨.

   

자동차사고 환자의 진료비가 기왕증 기여도에 따라 구분이 되는 경우 의료기관은 자동차사고로 인한 진료비는 자동차보험회사에 청구하고 기왕증의 진료비는 국민건강보험공단에 청구하는 방식으로 각각 분리 청구하는 방안을 검토할 수 있으나 이 역시 기왕증 기여도 비율 적용에 있어서 논란의 여지가 현재로서는 많이 있음.

   

자동차보험사가 자동차 보험료의 일부(통계자료에 근거하여 적정 비율을 산출)를 국민건강보험공단에 납부하고 자동차 사고시 진료비 전액을 건강보험공단에 부담하는 방식이 가능하나, 이 경우 건강보험, 산재보험, 자동차보험, 일반보험의 진료수가의 통일이 전재되어야 함.

   

영국과 이탈리아에서 사용하는 국민보건서비스 NHS 방식으로 자동차보험료의 10.5%를 NHS에 납입하여 기왕증을 포함한 모든 진료비를 의료기관에 지불하기 때문에 의료기관과 NHS 사이에 기왕증 진료비에 대한 분쟁이 발생하지 않고, 이 문제는 NHS와 자동차보험회사간의 문제로 전가됨.

   

국민건강보험 NHI 방식의 대표적인 국가는 독일, 오스트리아 등으로 오스트리아의 경우, 자보가입자가 교통사고의 가해자인지 피해자 인지를 따지지 않고 사고 시 진료비에 대해 자보에서 65%, 건간보험에서 35%를 부담하는 계약 방식으로 운용되고 있음.

일본의 경우 자동차사고 피해자가 본인의 치료와 관련하여 건강보험의 적용을 받을 것인지 아니면 자동차보험의 적용을 받을 것인지, 둘 중 하나를 선택할 수 있음.

건강보험을 선택할 경우, 건강보험에서(기왕증 진료비 제외하고) 가해자의 자동차보험회사에 진료비 구상권 행사하며 기왕증 진료비는 의사의 진단에 근거하여 자동차보험사가 환자와 협상하여 지불액을 적절히 분담.

   

    

“기왕증 상계 약관 조항"의 합리적인 시행을 위한 대안들

  

자동차사고 피해자에 대해 자동차 보험 약관상의 기왕증 적용은 법원에서도 인정(대법원 91다31517 판결)을 하고 있어 법리상 적법하다고 할 수 있으며, 보험범죄(사기) 근절과 편승치료, 과잉진료를 근절하기 우해 시행의 불가피성은 인정된다고 할 수 있음.

   

그러나 현재 교통사고로 인한 기왕증 판별이나 그 기여도를 산정함에 있어서 의학적으로도 객관적인 명확한 기준이나 방안이 없는 상태에서 “기왕증 상계”를 공시적으로 시행한다는 것은 상대적 약자인 교통사고 피해자에게 불이익한 결과를 가져올 수도 있으며, 제도의 오,남용으로 인해 결국 선의의 피해자가 양산되고 많은 부작용과 문제점을 파생시킬 수 있는 또 하나의 분쟁 씨앗으로 작용을 할 수 있다고 봄.

   

또한 이러한 약관상에 공식적인 기왕증 적용으로 인해, 향후 모든 교통 사고 피해자들에게 기왕증을 적용하여 “한시장해의 예”와 같이 그 적정성 여부를 판단하기 보다는 단지 원만한 합의 도출을 위한 방편이나 합법적으로 보험금을 감액할 수 있는 일종의 수단으로 무분별하게 이용될 여지도 충분하다고 생각되어짐.

   

이에 금융감독원은 “자동차표준약관 개정내용 해설”을 통해 “기왕증 여부 및 사고 기여도의 판정은 해당분야의 전문의의 진단서나 소견서 등 객관적인 증비에 근거해서 결정할 문제로 이러한 증빙 없이 보험회사에서 심증만으로 기왕증이라는 판단을 내려 보험금 지급을 지연한다면 감독당국에서 그에 상응한 조치를 취할 것이며, 그러한 사실에 소비자에게 알려지면 해당 보험회사는 소비자들로부터 외면당할 것이다”라고만 밝히고 있음.

   

그러나 현실이 놓여 있는 위치는,

   

- “기왕증 기여도의 객관적인 증빙”이라는 것이 위에서 본 바와 같이 의학적으로 현재 불가능한 상황인 것을 고려하여 보아야 할 것이고

- 보험회사의 “진단서, 소견서” 등의 증빙서류는 보험회사의 본사나 각 지역별 보상센타 등에 그 숫자를 파악조차 할 수도 없이 많은 보험의나 보험우호의에 의해 손쉽게 이루어질 수 있는 사항이며

- 또한 위의 사항을 충분히 인식하고 있는 금융감독원이 수십만의 자동차 사고 피해자에게 영향을 미칠 수 있는 중대한 약관 조항을 새로이 명문화 하면서 이에 대한 구체적인 세부기준이나 방안 등의 조치도 없이 “이를 위반할 경우 그에 상응하는 금융감독원의 조치와 소비자의 외면이 있을 것이다”라고만 하는 “책임 없는 사후약방문”의 논리를 펴고 있는 것은 금융감독원이 “보험회사를 관리, 감독하는 기관이 아닌 협력하는 기관”으로 인식되어 질 수도 있는 사람이라 볼 수 있어 비난을 받아 마땅하다고 봄.

   

이러한 “기왕증 상계‘의 합리적인 시행을 위한 대안들

   

1. 우선 소비자가 신뢰할 수 있는 제도적 장치가 마련되어야 함.

 

이러한 기왕증 기여비율은 치료비, 향후 치료비, 일실이익 산정, 개호비등의 산정에도 적용됨으로써 결국 교통사고 피해자의 지급보험금에 많은 차이를 보일 수 있어 선의의 피해자를 보호할 수 있는 제도적 장치와 보완책이 마련되어야 함.

   

진료를 담당하였던 의사의 진단서를 우선시해야 하고 담당의사가 기왕증 적용 시에는 확실한 판정 근거자료를 명기해야 함.

그리고 일명 보험의에 의한 진단서나 소견서로 대치된 기왕증 판단은 불공정 거래의 소지가 있어 근절되어야 함.

   

“방문확인서”, “보험금 지급 청구서” 등에 있는 “진료기록 동의” 문안은 꼭 필요한 경우 별도의 양식으로 마련되어 피해자의 정확한 동의 절차를 거치도록 하여야 할 것임.

   

교통사고 이전에 전혀 나타나지 않았던 기왕증은 자동차보험회사에서 치료를 해 주거나, 국민건강보험과 함께 치료를 할 수 있는 대안이 제공되어야 함.

   

우리나라는 건강보험수가, 산재수가, 자보수가, 일반수가 등으로 나누어져 있어, 교통사고 피해자의 기왕증을 자동차보험에서 치료를 해 주지 않으면 결국 피해자는 건강보험수가가 아닌 비싼 일반 수가로 개인적으로 치료를 할 수 밖에 없음.

또한 국민건강보험은 피해자가 매달 건강보험료를 납입하고 있었음에도 불구하고 교통사고 등의 불법행위(국민건강보험은 교통사고를 범죄행위로 보고 있음)로 야기된 피해자의 치료와 기왕증에 대해서는 건강보험으로 치료가 불가능하다는 입장임.

이로써 피해자는 파스 한번 붙이지 않았던 병(디스크) 같은 경우 교통사고로 인해 야기되었지만 “퇴행성 기왕증”이라는 이유로 치료비와 보험금도 제대로 받지 못하고 비싼 일반수가를 적용받아 자비부담으로 치료를 해야 하는 상황에 쳐 해지곤 함.

   

2. 피해자의 보호를 위해 중립적이고 독립적인 의료심사기구가 필요함.

 

보험회사는 “보험의”나 “보험우호의”가 있고 또한 각 사별로 “의료자문의제도”와 “손보협회 내의 의료자문 기구”가 있어 기왕증 기여도나 장해평가에 있어 의학적 측면에서 항상 도움을 받을 수 있는 제도가 마련되어 있음.

그러나 교통사고 피해자는 이에 항변하기 위한 제도나 기구가 전혀 마련되어 있지 않으므로 상대적 강자에 의해 피해가 가중될 수 있는 소지가 있음.

그러므로 보험회사로부터 지원을 받지 않는 순수한 독립 의료심사기구가 벌족되어 공정하고 합리적인 기왕증 기여도, 장해평가가 산정되어야 함.

   

우리는 대안도 없이 지나치게 성급한 제도의 시행으로 많은 국민이 오래동안 고통에 시달려야 했던 아픈 기억을 많이 가지고 있음.

이번 약관상의 기왕증 적용은 충분한 제도적인 보완과 검토가 이루어진 후에 시행되어야 억울한 교통사고 피해자가 더 이상 발생되지 않을 것이라 생가됨.

   

 

 

원문 보기 :

 

http://academic.naver.com/view.nhn?doc_id=18305489&dir_id=0&page=0&query=%5B%EC%9E%90%EB%8F%99%EC%B0%A8%EB%B3%B4%ED%97%98%20%ED%91%9C%EC%A4%80%EC%95%BD%EA%B4%80%20%EC%A4%91%20%EA%B8%B0%EC%99%95%EC%A6%9D%20%EC%A0%81%EC%9A%A9%EA%B3%BC%20%EA%B4%80%EB%A0%A8%ED%95%9C%20%EA%B3%B5%EC%B2%AD%ED%9A%8C&ndsCategoryId=21000

 

교통사고와 기왕증.hwp

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