❤️🧡💛보험사가 요양병원 입원시 암입원일당 부지급 사유와 약관에 대한 판례. 암관련 약관.💛🧡❤️

❤️🧡💛보험사가 요양병원 입원시 암입원일당 부지급 사유와 약관. 💛🧡❤️

 

암관련 약관에 대하여.

- 암입원일당 약관의 해석 방법.

- 치료를 직접 원읜으로 판례의 입장.

- 요양병원 입원당시 암입원일당 지급되는 판례 연구.

 

암입원일당 약관 해석 방법.

 

- 암 진단후 치료를 직접적인 원인으로 입원한 경우.

 

. 입원이라 함은

입원치료 : 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것을 의미합니다.

 

 

보험사가 요양병원 입원시 암입원일당 부지급 사유와 약관에 대한 판례.hwp

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- 의원급 의료기관은(의원, 치과의원, 한의원), 조산원, 병원급 의료기관(종합병원병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원)

 

분쟁이 발생하는 약관은

“직접적인 치료”에 대한 정의가 없어 대법원의 명확한 판단이 부정확하여, 분쟁 및 소송이 많이 존재 합니다.

대법원 판례에서 “암 치료의 직접적인 원인으로 입원”의 범위를 제한적인 판단으로 적용합니다.

 

암치료 입원 일당의 약관은

 

- 보험금 지급사유.

보험기간 중에 암의 발생으로 인한 보장개시 이후 진단이 확정되고, 그 암의 직접적인 치료를 목적으로 병원 또는 의원(한방병원, 한의원 포함 한다)에 입원한 경우.

 

- 암을 직접적인 치료란?

암을 제거 하거나 암의 증식을 억제하는 치료로서 의학적으로 안전성과 유효성이

입증되어 임상적으로 통용되는 치료를 말합니다.

 

다음 각 호의 사항은 포함되지 아니합니다.

 

- 식이요법, 명상요법 등 암의 저거 또는 암의 증식억제를 위하여 의학적으로 안전성 또는 입증되지 아니한 치료.

- 면역력 강화 치료.

- 암이나 암치료로 인하여 새로이 발생한 후유증 또는 합병증에 대한 치료.

 

단, “암의 제거 및 증식억제 치료”를 받기 위해 시행한 필수 불가결한 면역력 강화 치료, 후유증 또는 합병증에 대한 치료는 암의 직접적인 치료로 봅니다.

 

암의 직접적인 치료 입원일당(요양병원 제외) 약관은 요양병원을 제외한다고 명시 했으므로, 직접적인 지료 목적을 떠나 요양병원 입원시 보상하지 아니합니다.

 

암의 직접적인 치료를 목적으로 한 입원의 의미.

 

- 금융분쟁조정위원회 조정결정서, 제2018-14호

해당약관 보험금 지급 사유 : 피보험자가 암보장 책임개시일 이후에 암 진단 확정되고, 그 치료를 직접적인 원인으로 하여 치료를 계속 시행하는 경우.

. 암 치료를 직접 원인으로 입원한 경우란? 피보험자가 암 치료를 받기 위하여 입원 하는 것을 뜻하며, 이는 암 치료에 필요한 입원을 한 경우를 의미한다, 라고 판단된다.

 

대법원 2008다13777

대법원 2010다40543

대법원 2013다9444

 

암의 치료를 직접적인 원인으로 하는 입원은 암을 제거 하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료에 필요한 입원으로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전 시키기 위한 치료에 필요한 입원을 포함한다고 보아야 할 것이지만, 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다.

 

 

암입원 일당 또는 요양병원 입원 보상 관련 판례

 

암 환자(보험약관에서 피보험자)는 의학 지식이 부족하고 보험 지식이 부족하고, 암 치료 병원에서 의사 처방대로 치료를 받았고, 보험을 청구한 것, 보험금 지급이 보류되면 그 해결 방법을 찾지 못하고 방황할 뿐입니다.

요양병원에서 입원하는 분들은 고령자임으로 해결 방도가 없습니다.

그러한 상황에서 그 자녀 또한 답답할 뿐입니다.

 

보험사를 상대로 승소한 경우는

 

대법원 2018다21784 판결 (채무부존재확인의소)