경추통, 요통, 척추질환, 재활치료, 관절증, 등 도수치료 횟수 제한하는 보험사의 주장에 대응하는 방법

 

경추통, 요통, 척추질환, 재활치료, 관절증, 등 도수치료 횟수 제한하는 보험사의 주장에 대응하는 방법

 

실비보험 횟수 제한은 황당한 처사입니다.

 

보험회사가 도수치료 회수제한을 두는 근거

 

-  분쟁조정 사례에 근거를 두고 있습니다.

- 금융분쟁조정위원회 조정결정서 조정번호 : 2016-12호

 

조정위원회의 판단은

 

 

* 실손의료비 약관에서는 어떻게 규정하고 있을까?

1세대(표준화 이전)	하나의 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 동일질병으로 간주)당 365일 한도로 통원일수 30회
2세대(0910-1703)	연간 단위로 180회
3세대(1704-2106)	- 비급여 도수치료 체외충격파,증식치료 - 계약일 또는 매년 계약 해당일부터 1년 단위로 350만원 이내에서 50회까지 보상
4세대(2107- )	- 비급여 도수치료 체외충격파,증식치료 - 계약일 또는 매년 계약 해당일부터 1년 단위로 350만원 이내에서 50회까지 보상

 

보험사의 입장

무작정 면책하겠다는 것이 아니다.

치료의 적정성을 확인할 뿐이다. 라고 답변

 

보험금 지급에 관한 세부규정

- 보험수익자와 회사가 보험금지급사유에 대해 합의하지 못할 때에는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.

제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

금융감독원/ 보험협회/ 의료자문 표준내부통제 기준 (2021. 8. 1.부 시행)

의료자문 실시 대상

담당의사소견거부	보험계약자 등이 제출한 의학적 증거에 대해 담당의사가 이에 대한 확인 및 소견을 거부 하거나 소견 내용이 불분명한 경우
청구내용 불일치	보험계약자 등이 제출한 주요 검사결과, 치료경과 내역 등 의학적 증거가 청구 내용과 상이한 경우
의학덕 재검토 필요	피보험자의 과거 의료기록, 주변인 진술 또는 관련 주변 정황 등을 감안 할 때 의학적 검토가 필요하다고 판단되는 경우
의학적 근거 미비	제출된 자료의 미비, 부실 기재등으로 보험금 지급심사를 위한 의학적 정보가 부족한 경우
전문의학정보 필요	보험회사 자체적으로 판단이 불가능한 고도의 의학전문 분야인 경우
보험금 청구권자 요청	보험금 청구권자 요청에 대해 보험회사가 동의한 경우

 

판례는 어떻게 판결 했을까?

 

- 도수치료 관련 판례를 참고할 때 유의해야 할 점은 진단명, 치료부위, 치료회수, 치료기간, 주치의 소견 등을 종합적으로 살펴 봐야 합니다.

도수치료 대 여섯 번 받았다고 보험회사에서 부지급하진 않을 테고, 치료회수 20회 미만으로 소송까지 가는 경우는 극히 드뭅니다.

 

서울중앙지법 2022나23007 판결(보험금)

1. 피고(보험사)의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 피고가 부담한다.

 

- 부산지방법원 동부지원 2021가소382416 판결 (보험금)

1. 원고(피보험자)의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

 

- 창원지방법원 김해시 법원 2021가소115543 판결 (보험금)

1. 원고(피보험자)의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

 

서울중앙지법 2021가소1235410 판결(보험금)

1. 피고(보험사)는 원고에게 560,000원 및 청구일부터 다 갚는날 까지 연12%의 비율에 의한 돈을 지급하라.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

3. 제1항은 가깁행할 수 있다.

- 법원의 판단

원고가 병원에 통원하면서 받은 도수치료가 설령 어께와 허리통증의 개선에 큰 도움을 주지는 못하였다고 하더라도, 어께와 허리에서 발생하는 통증을 경감 시켜주었던 것으로 보인다.

 

 

도수치료 횟수 제한하는 보험사,

보험사의 주장에 대응하는 방법

 

본인부담 상한제.hwp

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