대법원 2017. 10. 26. 선고 2017다226148 판결 - 자동차보험진료수가가 치료비 손해액 산정의 절대적 기준 아님.

 

대법원 2017. 10. 26. 선고 2017다226148 판결 - 자동차보험진료수가가 치료비 손해액 산정의 절대적 기준 아님

[손해배상(자)][미간행]

【판시사항】

교통사고 피해자가 소송을 통하여 보험회사 등에 직접 손해배상을 청구하는 경우, 자동차보험진료수가가 치료비 손해액 산정의 절대적 기준인지 여부(소극) 및 법원이 제반 사정을 고려하여 합리적인 범위로 치료비 손해액을 산정할 수 있는지 여부(적극) - 절대적 기준아님, 보편적인 진료비 수준 등 여러 사정을 고려하여 합리적으로 그 범위를 산정

【참조조문】

자동차손해배상 보장법 제2조 제7호, 제12조 제2항, 제15조

【참조판례】

대법원 2003. 2. 14. 선고 2002다63411 판결

대법원 2017. 8. 29. 선고 2016다265511 판결(공2017하, 1846)

【전 문】

【원고, 피상고인】 원고 (소송대리인 변호사 신헌준)

【피고, 상고인】 삼성화재해상보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 지평 담당변호사 김영수 외 2인)

【원심판결】 서울중앙지법 2017. 4. 11. 선고 2016나15531 판결

【주 문】

상고를 기각한다. 상고비용은 피고가 부담한다.

【이 유】

상고이유를 판단한다.

자동차손해배상 보장법 제2조 제7호는 “자동차보험진료수가란 자동차의 운행으로 사고를 당한 자(이하 ‘교통사고환자’라 한다)가 의료법에 따른 의료기관에서 진료를 받음으로써 발생하는 비용으로서, 보험회사(공제사업자를 포함한다. 이하 ‘보험회사 등’이라 한다)의 보험금(공제금을 포함한다. 이하 ‘보험금 등’이라 한다)으로 해당 비용을 지급하는 경우[(가)목], 제30조에 따른 자동차손해배상 보장사업의 보상금으로 해당 비용을 지급하는 경우[(나)목], 교통사고환자에 대한 배상(제30조에 따른 보상을 포함한다)이 종결된 후 해당 교통사고로 발생한 치료비를 교통사고환자가 의료기관에 지급하는 경우[(다)목] 중 어느 하나의 경우에 적용되는 금액을 말한다.”라고 규정하고 있다.

이에 따라 자동차손해배상 보장법 제15조는 “국토교통부장관은 교통사고환자에 대한 적절한 진료를 보장하고 보험회사 등, 의료기관 및 교통사고환자 간의 진료비에 관한 분쟁을 방지하기 위하여 자동차보험진료수가에 관한 기준(이하 ‘자동차보험진료수가기준’이라 한다)을 정하여 고시할 수 있다. 자동차보험진료수가기준에는 자동차보험진료수가의 인정범위, 청구절차 및 지급절차, 그 밖에 국토교통부령이 정하는 사항이 포함되어야 한다.”라고 규정하고, 자동차손해배상 보장법 제12조 제2항은 ‘교통사고환자를 진료하는 의료기관은 보험회사 등에게 자동차보험진료수가기준에 따라 자동차보험진료수가를 청구할 수 있다’는 취지로 규정하고 있다.

위 규정들에 의하면 자동차보험진료수가기준은 교통사고환자에 대한 적절한 진료를 보장하고, 보험회사 등과 의료기관 간의 교통사고환자의 진료비에 관한 분쟁이나, 교통사고환자에 대한 배상이 종결된 후 해당 교통사고로 발생한 치료비를 교통사고환자가 의료기관에 지급하는 경우에 교통사고환자와 의료기관 간의 진료비에 관한 분쟁을 방지하기 위한 기준으로서의 의미를 가진다.

한편 교통사고 피해자가 소송을 통하여 보험회사 등에 직접 손해배상을 청구하는 경우에는 교통사고로 인한 치료비로 그 불법행위와 상당인과관계가 있는 범위 내의 실제 손해액을 배상받을 수 있으므로, 당해 치료행위에 대한 치료비는 부상의 정도, 치료내용, 횟수, 의료보험수가 등 의료사회 일반의 보편적인 진료비 수준 등 여러 사정을 고려하여 합리적으로 그 범위를 산정하여야 한다(대법원 2003. 2. 14. 선고 2002다63411 판결 참조).

이러한 점들을 종합하면, 교통사고 피해자가 소송을 통하여 보험회사 등에 직접 손해배상을 청구하는 경우 자동차보험진료수가는 치료비 손해액 산정의 일응의 기준이 될 수 있으나 이를 절대적 기준으로 볼 수는 없고, 법원이 자동차보험진료수가에 따라 치료비 손해액을 산정하지 않았더라도 신체감정 등 다양한 증거방법을 통하여 해당 교통사고 피해자의 부상과 장해의 정도, 치료내용, 횟수 및 의료사회 일반에서 보편적인 진료비 수준, 해당 부상과 장해에 대한 자동차보험진료수가의 적용 가능성이나 그 적정성 등을 참작한 다음 합리적인 범위로 치료비 손해액을 산정하였다면 이를 상당인과관계 있는 손해가 아니라고 할 수 없다(대법원 2017. 8. 29. 선고 2016다265511 판결 참조).

이와 같은 법리에 따라 기록을 살펴보면, 원심이 신체감정촉탁 결과에 의하여 원고의 방광(비뇨기과) 향후치료비를 산정한 데에 자동차손해배상 보장법이 정한 자동차보험진료수가에 관한 법리 등을 오해하여 필요한 심리를 다하지 아니한 잘못이 없다.

그러므로 상고를 기각하고, 상고비용은 패소자가 부담하도록 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관 조재연(재판장) 고영한 조희대(주심) 권순일

(출처 : 대법원 2017. 10. 26. 선고 2017다226148 판결 [손해배상(자)] > 종합법률정보 판례)

 

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자동차손해배상 보장법

타법개정 2020. 6. 9. [법률 제17453호, 시행 2020. 6. 9.] 국토교통부

제2조(정의)

이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. <개정 2009.2.6, 2013.8.6, 2016.3.22, 2020.4.7>

1. "자동차"란 「자동차관리법」의 적용을 받는 자동차와 「건설기계관리법」의 적용을 받는 건설기계 중 대통령령으로 정하는 것을 말한다.

1의 2. "자율주행자동차"란 「자동차관리법」 제2조제1호의3에 따른 자율주행자동차를 말한다.

2. "운행"이란 사람 또는 물건의 운송 여부와 관계없이 자동차를 그 용법에 따라 사용하거나 관리하는 것을 말한다.

3. "자동차보유자"란 자동차의 소유자나 자동차를 사용할 권리가 있는 자로서 자기를 위하여 자동차를 운행하는 자를 말한다.

4. "운전자"란 다른 사람을 위하여 자동차를 운전하거나 운전을 보조하는 일에 종사하는 자를 말한다.

5. "책임보험"이란 자동차보유자와 「보험업법」에 따라 허가를 받아 보험업을 영위하는 자(이하 "보험회사"라 한다)가 자동차의 운행으로 다른 사람이 사망하거나 부상한 경우 이 법에 따른 손해배상책임을 보장하는 내용을 약정하는 보험을 말한다.

6. "책임공제(책임공제)"란 사업용 자동차의 보유자와 「여객자동차 운수사업법」, 「화물자동차 운수사업법」, 「건설기계관리법」에 따라 공제사업을 하는 자(이하 "공제사업자"라 한다)가 자동차의 운행으로 다른 사람이 사망하거나 부상한 경우 이 법에 따른 손해배상책임을 보장하는 내용을 약정하는 공제를 말한다.

7. "자동차보험진료수가(진료수가)"란 자동차의 운행으로 사고를 당한 자(이하 "교통사고환자"라 한다)가 「의료법」에 따른 의료기관(이하 "의료기관"이라 한다)에서 진료를 받음으로써 발생하는 비용으로서 다음 각 목의 어느 하나의 경우에 적용되는 금액을 말한다.

가. 보험회사(공제사업자를 포함한다. 이하 "보험회사등"이라 한다)의 보험금(공제금을 포함한다. 이하 "보험금등"이라 한다)으로 해당 비용을 지급하는 경우

나. 제30조에 따른 자동차손해배상 보장사업의 보상금으로 해당 비용을 지급하는 경우

다. 교통사고환자에 대한 배상(제30조에 따른 보상을 포함한다)이 종결된 후 해당 교통사고로 발생한 치료비를 교통사고환자가 의료기관에 지급하는 경우

8. "자동차사고 피해지원사업"이란 자동차사고로 인한 피해를 구제하거나 예방하기 위한 사업을 말하며, 다음 각 목과 같이 구분한다.

가. 자동차손해배상 보장사업: 제30조에 따라 국토교통부장관이 자동차사고 피해를 보상하는 사업

나. 자동차사고 피해예방사업: 제30조의2에 따라 국토교통부장관이 자동차사고 피해예방을 지원하는 사업

다. 자동차사고 피해자 가족 등 지원사업: 제30조제2항에 따라 국토교통부장관이 자동차사고 피해자 및 가족을 지원하는 사업

라. 자동차사고 후유장애인 재활지원사업: 제31조에 따라 국토교통부장관이 자동차사고 후유장애인 등의 재활을 지원하는 사업

9. "자율주행자동차사고"란 자율주행자동차의 운행 중에 그 운행과 관련하여 발생한 자동차사고를 말한다.

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대법원 2020. 12. 10. 선고 2019다279962판결 [자동차보험진료수가지급] [공2021상,195]

[1] ‘입원환자에 관하여 타 의료기관에 진료를 의뢰한 경우 진료의뢰 의료기관이 자동차보험진료수가를 청구하여야 하고, 진료실시 의료기관은 이를 청구할 수 없다.’고 정한 건강보험심

[2] 건강보험심사평가원이 자신의 업무 편의와 효율성을 위하여 일방적으로 만든 내부 규정을 들어 진료실시 의료기관의 자동차보험진료수가 청구에 대한 실체적 심사를 거부하는데도 보험회

2. 헌법재판소 2019. 11. 28. 선고 2018헌바134전원재판부 [자동차손해배상보장법제8조등위헌소원] [헌공제278호,1272]

가. 의무보험에 가입되어 있지 아니한 자동차는 도로에서 운행할 수 없도록 하고 이를 위반하여 자동차를 운행한 자동차보유자를 형사처벌하도록 정한 ‘자동차손해배상 보장법’(2008.

나. 심판대상조항들이 과잉금지원칙에 위반하여 자동차보유자인 청구인의 일반적 행동자유권, 계약의 자유, 재산권을 침해하는지 여부(소극)

4. 수원지방법원 2017. 10. 13. 선고 2017노4041판결 [소비자생활협동조합법위반·의료법위반·사기]5

5. 대법원 2017. 9. 26. 선고 2015다245145판결 [구상금] [공2017하,2076]

[1] 보험계약의 내용이 반드시 보험약관의 규정에 국한되는지 여부(소극) 및 보험약관이 계약당사자 사이에 구속력을 갖는 근거 - 국한되지 않음, 보험약관이 계약당사자 사이에 계약하였기 때문에 구속력을 갖는다.

[2] 보험약관의 해석에서 객관적 해석의 원칙과 개별 약정 우선의 원칙 -

[3] 당사자 사이에 계약의 해석을 둘러싸고 이견이 있어 당사자의 의사 해석이 문제 되는 경우, 계약의 해석 방법

[4] 甲 보험회사가 乙과 체결한 보험계약에서 乙이 소유하는 지게차의 사고로 인하여 피보험자들이 손해배상책임을 짐으로써 입는 손해를 보상하고, 담보내용은 ‘대인배상Ⅰ(책임보험)’로

 

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자동차손해배상 보장법 제12조(자동차보험진료수가의 청구 및 지급)

① 보험회사등은 보험가입자등 또는 제10조제1항 후단에 따른 피해자가 청구하거나 그 밖의 원인으로 교통사고환자가 발생한 것을 안 경우에는 지체 없이 그 교통사고환자를 진료하는 의료기관에 해당 진료에 따른 자동차보험진료수가의 지급 의사 유무와 지급 한도를 알려야 한다. <개정 2009.2.6>

② 제1항에 따라 보험회사등으로부터 자동차보험진료수가의 지급 의사와 지급 한도를 통지받은 의료기관은 그 보험회사등에게 제15조에 따라 국토교통부장관이 고시한 기준에 따라 자동차보험진료수가를 청구할 수 있다. <개정 2013.3.23>

③ 의료기관이 제2항에 따라 보험회사등에게 자동차보험진료수가를 청구하는 경우에는 「의료법」 제22조에 따른 진료기록부의 진료기록에 따라 청구하여야 한다.

④ 제2항에 따라 의료기관이 자동차보험진료수가를 청구하면 보험회사등은 30일 이내에 그 청구액을 지급하여야 한다. 다만, 보험회사등이 제12조의2제1항에 따라 위탁한 경우 전문심사기관이 심사결과를 통지한 날부터 14일 이내에 심사결과에 따라 자동차보험진료수가를 지급하여야 한다. <개정 2015.6.22>

⑤ 의료기관은 제2항에 따라 보험회사등에게 자동차보험진료수가를 청구할 수 있는 경우에는 교통사고환자(환자의 보호자를 포함한다)에게 이에 해당하는 진료비를 청구하여서는 아니 된다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 진료비를 청구할 수 있다. <개정 2013.3.23>

1. 보험회사등이 지급 의사가 없다는 사실을 알리거나 지급 의사를 철회한 경우

2. 보험회사등이 보상하여야 할 대상이 아닌 비용의 경우

3. 제1항에 따라 보험회사등이 알린 지급 한도를 초과한 진료비의 경우

4. 제10조제1항 또는 제11조제1항에 따라 피해자가 보험회사등에게 자동차보험진료수가를 자기에게 직접 지급할 것을 청구한 경우

5. 그 밖에 국토교통부령으로 정하는 사유에 해당하는 경우

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대법원 2020. 12. 10. 선고 2019다279962판결 [자동차보험진료수가지급] [공2021상,195]

[1] ‘입원환자에 관하여 타 의료기관에 진료를 의뢰한 경우 진료의뢰 의료기관이 자동차보험진료수가를 청구하여야 하고, 진료실시 의료기관은 이를 청구할 수 없다.’고 정한 건강보험심

[2] 건강보험심사평가원이 자신의 업무 편의와 효율성을 위하여 일방적으로 만든 내부 규정을 들어 진료실시 의료기관의 자동차보험진료수가 청구에 대한 실체적 심사를 거부하는데도 보험회

3. 대전지방법원 2018. 12. 5. 선고 2017나111176판결 [채무부존재확인]

4. 대법원 2017. 10. 26. 선고 2017다226148판결 [손해배상(자)] [공보불게재]

교통사고 피해자가 소송을 통하여 보험회사 등에 직접 손해배상을 청구하는 경우, 자동차보험진료수가가 치료비 손해액 산정의 절대적 기준인지 여부(소극) 및 법원이 제반 사정을 고려하

5. 수원지방법원 2017. 10. 13. 선고 2017노4041판결 [소비자생활협동조합법위반·의료법위반·사기]

 

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자동차손해배상 보장법 제15조(자동차보험진료수가 등)

① 국토교통부장관은 교통사고환자에 대한 적절한 진료를 보장하고 보험회사등, 의료기관 및 교통사고환자 간의 진료비에 관한 분쟁을 방지하기 위하여 자동차보험진료수가에 관한 기준(이하 "자동차보험진료수가기준"이라 한다)을 정하여 고시할 수 있다. <개정 2009.2.6, 2013.3.23>

② 자동차보험진료수가기준에는 자동차보험진료수가의 인정범위ㆍ청구절차 및 지급절차, 그 밖에 국토교통부령으로 정하는 사항이 포함되어야 한다. <개정 2013.3.23>

③ 국토교통부장관은 자동차보험진료수가기준을 정하거나 변경하는 경우 제17조에 따른 자동차보험진료수가분쟁심의회의 의견을 들을 수 있다. <개정 2012.2.22, 2013.3.23>

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2. 대법원 2020. 1. 30. 선고 2016다267890판결 [가불금반환등] [공보불게재]

[1] 교통사고 피해자가 자동차손해배상 보장법에 따라 손해배상을 주장하지 않았더라도 같은 법을 민법에 우선하여 적용하여야 하는지 여부(적극) / 자동차손해배상 보장법 시행령 제3

[2] 甲이 오토바이 운전 중 중앙선을 침범하여 반대차선에 있던 차량을 충격하는 사고로 부상을 입고 치료를 받다가 사망하였는데, 위 차량에 관하여 자동차종합보험계약을 체결한 보험

3. 대법원 2019. 7. 10. 선고 2017다268326판결 [구상금] [공보불게재]

[1] 보험회사가 건강보험심사평가원의 심사결과에 대하여 구 자동차손해배상 보장법 제19조 제1항에 따른 심사청구를 하지 아니하고 진료수가를 지급한 경우, 의료기관에 지급한 금원의

[2] 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사결정의 효력 및 불복 방법

[3] 건강보험심사평가원의 심사결과의 효력 및 건강보험심사평가원이 확정된 진료수가를 변경하는 심사결정을 하고 이를 당사자에게 통보한 경우, 심사결정 내지 통보가 당사자에게 법적

4. 대법원 2019. 4. 25. 선고 2018다296335판결 [구상금] [공보불게재]

근로복지공단이 교통사고 피해자 겸 피재근로자가 구 자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제1항 제2호 단서 규정에 의하여 보험회사에 대하여 갖는 책임보험금 청구권을 대위할 수 있는

5. 서울중앙지방법원 2018. 8. 21. 선고 2017나37644판결 [구상금]

 

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대법원 2017. 8. 29. 선고 2016다265511 판결 - ‘자동차보험진료수가에 관한 기준’은

[손해배상(자)][공2017하,1846]

【판시사항】

교통사고 피해자가 소송을 통하여 보험회사 등에 직접 손해배상을 청구하는 경우, 자동차보험진료수가가 치료비 손해액 산정의 절대적 기준이 되는지 여부(소극) 및 법원이 제반 사정을 고려하여 합리적인 범위로 치료비 손해액을 산정할 수 있는지 여부(적극)

【판결요지】

자동차손해배상 보장법 제2조 제7호, 제15조, 제12조 제2항에 의하면 ‘자동차보험진료수가에 관한 기준’은 교통사고 환자에 대한 적절한 진료를 보장하고, 보험회사 등과 의료기관 간의 교통사고 환자의 진료비에 관한 분쟁이나, 교통사고 환자에 대한 배상이 종결된 후 해당 교통사고로 발생한 치료비를 교통사고 환자가 의료기관에 지급하는 경우에 교통사고 환자와 의료기관 간의 진료비에 관한 분쟁을 방지하기 위한 기준으로서의 의미를 가진다.

한편 교통사고 피해자가 소송을 통하여 보험회사 등에 직접 손해배상을 청구하는 경우에는 교통사고로 인한 치료비로 불법행위와 상당인과관계가 있는 범위 내의 실제 손해액을 배상받을 수 있으므로, 당해 치료행위에 대한 치료비는 부상의 정도, 치료내용, 횟수, 의료보험수가 등 의료사회 일반의 보편적인 진료비 수준 등 제반 사정을 고려하여 합리적으로 그 범위를 산정하여야 한다.

이러한 점들을 모두 종합하면, 교통사고 피해자가 소송을 통하여 보험회사 등에 직접 손해배상을 청구하는 경우 자동차보험진료수가는 치료비 손해액 산정의 일응의 기준이 될 수 있으나 이를 절대적 기준으로 볼 수는 없고, 법원이 자동차보험진료수가에 따라 치료비 손해액을 산정하지 않았더라도 신체감정 등 다양한 증거방법을 통하여 해당 교통사고 피해자의 부상과 장해의 정도, 치료내용, 횟수 및 의료사회 일반에서 보편적인 진료비 수준, 해당 부상과 장해에 대한 자동차보험진료수가의 적용 가능성이나 적정성 등을 참작한 다음 합리적인 범위로 치료비 손해액을 산정하였다면 이를 상당인과관계 있는 손해가 아니라고 할 수 없다.

【참조조문】

자동차손해배상 보장법 제2조 제7호, 제12조 제2항, 제15조, 민법 제393조, 제763조, 민사소송법 제202조

【참조판례】

대법원 2003. 2. 14. 선고 2002다63411 판결

대법원 2008. 10. 23. 선고 2008다41574, 41581 판결(공2008하, 1594)

【전 문】

【원고, 피상고인】 원고 (소송대리인 변호사 한문철 외 2인)

【피고, 상고인】 메리츠화재해상보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 도원 담당변호사 홍명호 외 1인)

【원심판결】 서울중앙지법 2016. 10. 6. 선고 2015나72834 판결

【주 문】

상고를 기각한다. 상고비용은 피고가 부담한다.

【이 유】

상고이유를 판단한다.

1. 상고이유 제1점 내지 제3점에 관하여

원심은 그 판시와 같은 사실과 사정을 종합하여, ① 군인으로서 명령에 따라 안전띠가 없는 5/4t 군용 차량의 뒤 칸에 탑승한 원고에게 과실이 있다거나, 피고의 책임을 제한할 사정이 있다고 보기 어렵고, ② 원고가 사지마비로 인하여 노동능력상실률 100%의 영구장해를 입었고, 원고 상해의 부위와 정도, 치료경과, 후유장해의 부위와 정도, 개호의 내용과 필요성, 예상되는 여명 등 제반 사정을 고려하여 여명 종료일까지 1일 8시간의 성인여자 1인의 개호가 필요하다고 판단하여 손해배상액을 산정하였다.

관련 법리와 기록에 비추어 살펴보면, 원심의 위와 같은 판단에 상고이유 주장과 같이 필요한 심리를 다하지 아니한 채 논리와 경험의 법칙에 반하여 자유심증주의의 한계를 벗어나거나 손해배상책임의 제한에 대한 법리를 오해한 잘못이 없다.

2. 상고이유 제4점에 관하여

자동차손해배상 보장법(이하 ‘자동차손배법’이라고 한다) 제2조 제7호에서는 ‘자동차보험진료수가(이하 ‘자보수가’라고 한다)란 교통사고 환자가 의료법에 따른 의료기관에서 진료를 받음으로써 발생하는 비용으로서, ① 보험회사(공제사업자를 포함한다, 이하 ‘보험회사 등’이라고 한다)의 보험금(공제금을 포함한다)으로 해당 비용을 지급하는 경우[(가)목], ② 제30조에 따른 자동차손해배상 보장사업의 보상금으로 해당 비용을 지급하는 경우[(나)목] 및 ③ 교통사고 환자에 대한 배상(제30조에 따른 보상을 포함한다)이 종결된 후 해당 교통사고로 발생한 치료비를 교통사고 환자가 의료기관에 지급하는 경우[(다)목] 중 어느 하나의 경우에 적용되는 금액을 말한다’고 규정하고 있다.

이에 따라 자동차손배법 제15조에서는 ‘자동차보험진료수가에 관한 기준(이하 ‘자보수가 기준’이라고 한다)으로서 국토교통부장관이 자보수가의 인정 범위, 청구절차, 지급절차 그 밖에 국토교통부령이 정하는 사항을 포함시켜 고시할 수 있다’고 규정하고, 자동차손배법 제12조 제2항에서는 ‘교통사고 환자를 진료하는 의료기관은 보험회사 등에게 자보수가 기준에 따라 자보수가를 청구할 수 있다’고 규정하고 있다.

위 규정들에 의하면 자보수가 기준은 교통사고 환자에 대한 적절한 진료를 보장하고, 보험회사 등과 의료기관 간의 교통사고 환자의 진료비에 관한 분쟁이나, 교통사고 환자에 대한 배상이 종결된 후 해당 교통사고로 발생한 치료비를 교통사고 환자가 의료기관에 지급하는 경우에 교통사고 환자와 의료기관 간의 진료비에 관한 분쟁을 방지하기 위한 기준으로서의 의미를 가진다.

한편 교통사고 피해자가 소송을 통하여 보험회사 등에 직접 손해배상을 청구하는 경우에는 교통사고로 인한 치료비로 그 불법행위와 상당인과관계가 있는 범위 내의 실제 손해액을 배상받을 수 있으므로, 당해 치료행위에 대한 치료비는 부상의 정도, 치료내용, 횟수, 의료보험수가 등 의료사회 일반의 보편적인 진료비 수준 등 제반 사정을 고려하여 합리적으로 그 범위를 산정하여야 한다(대법원 2003. 2. 14. 선고 2002다63411 판결 등 참조).

이러한 점들을 모두 종합하면, 교통사고 피해자가 소송을 통하여 보험회사 등에 직접 손해배상을 청구하는 경우 자보수가는 치료비 손해액 산정의 일응의 기준이 될 수 있으나 이를 절대적 기준으로 볼 수는 없고, 법원이 자보수가에 따라 치료비 손해액을 산정하지 않았더라도 신체감정 등 다양한 증거방법을 통하여 해당 교통사고 피해자의 부상과 장해의 정도, 치료내용, 횟수 및 의료사회 일반에서 보편적인 진료비 수준, 해당 부상과 장해에 대한 자보수가의 적용 가능성이나 그 적정성 등을 참작한 다음 합리적인 범위로 치료비 손해액을 산정하였다면 이를 상당인과관계 있는 손해가 아니라고 할 수 없다.

원심판결 이유를 이와 같은 법리와 기록에 비추어 살펴보면, 경희대학교 병원장에 대한 신체감정촉탁 결과에 의하여 원고의 향후치료비를 산정한 원심의 판단에 자동차손배법상의 자보수가에 관한 법리를 오해하여 필요한 심리를 다하지 아니한 잘못이 없다.

3. 결론

그러므로 상고를 기각하고, 상고비용은 패소자가 부담하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관 박보영(재판장) 김창석 이기택(주심) 김재형

(출처 : 대법원 2017. 8. 29. 선고 2016다265511 판결 [손해배상(자)] > 종합법률정보 판례)

=================================

서울중앙지방법원 2016. 10. 6. 선고 2015나72834 판결

[손해배상(자)][미간행]

【전 문】

【원고, 피항소인 겸 부대항소인】 원고 (소송대리인 변호사 주태권 외 1인)

【피고, 항소인 겸 부대피항소인】 메리츠화재해상보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 도원 담당변호사 홍명호 외 1인)

【변론종결】

2016. 8. 18.

【제1심판결】 서울중앙지방법원 2015. 11. 24. 선고 2014가단158679 판결

【주 문】

1. 제1심 판결을 아래와 같이 변경한다.

가. 피고는 원고에게 1,481,355,760원 및 그 중 1,440,122,318원에 대하여는 2013. 3. 16.부터 2015. 11. 24.까지는 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을, 41,233,442원에 대하여는 2013. 3. 16.부터 2016. 10. 6.까지는 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

나. 원고의 나머지 청구를 기각한다.

2. 소송총비용은 이를 4분하여 그 중 1은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

3. 제1의 가항은 가집행할 수 있다.

【청구취지, 항소취지 및 부대항소취지】

청구취지

피고는 원고에게 1,906,612,899원 및 이에 대하여 2013. 3. 16.부터 당심 판결 선고일까지는 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라(원고는 당심에서 청구를 확장하였다).

항소취지

제1심 판결 중 1,000,000,000원을 초과하여 지급을 명한 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.

부대항소취지

제1심 판결 중 아래에서 지급을 명하는 금원에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고는 원고에게 추가로 80,000,000원 및 이에 대하여 2013. 3. 16.부터 당심 판결 선고일까지는 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

【이 유】

1. 제1심 판결의 인용

이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는, ① 제1심 판결의 별지 손해배상액 계산표를 아래와 같이 교체하고, ② 제1심 판결의 제4면 제17행부터 제18행의 ‘이 사건 변론종결일’을 ‘당심 변론종결일’로, 같은 면 제19행과 제1심 판결의 제5면 제15행부터 제16행의 ‘이 사건 변론종결일 다음 날인 2015. 10. 28.’을 각 ‘당심 변론종결일 다음 날인 2016. 8. 19.’로 각 고쳐 쓰고, ③ 제1심 판결의 제4면 제20행의 ‘계산하되, 연간 호프만 수치는 20으로 제한한다.’를 ‘계산한다.’로 고쳐 쓰고, ④ 제1심 판결의 제6면 제3행부터 제4행의 ‘후유장해의 부위 및 정도’를 ‘원고의 하지는 완전마비이고 상지는 부전마비로서 손목과 손가락이 강직상태로서 운동기능이 거의 없는 상태인 점’으로 고쳐 쓰고, ⑤ 제1심 판결의 제5면과 제6면의 향후치료비, 보조구, 개호비 계산표를 아래 2.항의 계산표로 각 교체하고, ⑥ 제1심 판결의 제6면 제14행부터 제16행의 [인정근거]에 ‘을 제7, 8호증’을 추가하는 것 이외에는 제1심 판결의 이유 기재와 같으므로, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.

2. 향후치료비, 보조구, 개호비 계산표

(1) 향후치료비

가) 신경외과

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종류:	재활치료 등	수명:	1	년
단가:	9,173,500			월
최초필요일:	2016-8-19	수치합계	19.2186
필요최종일:	2053-5-19	비용총액	176,301,827

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나) 비뇨기과

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열 너비 조절

행 높이 조절

종류:	배뇨장애	수명:	1	년	종류:	발기부전	수명:	1	년
단가:	5,177,178			월	단가:	1,778,880			월
최초필요일:	2016-8-19	수치합계:	19.2186		최초필요일:	2016-8-19	수치합계:	19.2186
필요최종일:	2053-5-19	비용총액:	99,498,113		필요최종일:	2053-5-19	비용총액:	34,187,583

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다) 성형외과(반흔성형술)

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열 너비 조절

행 높이 조절

(소요금액)	(지출시기)	m	(사고시현가)
4,580,000원	2016-8-19	41	3,911,320원

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(2) 보조구

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열 너비 조절

행 높이 조절

종류:

특수 침대

수명:

1

년

종류:

특수 휠체어

수명:

5

년

종류:

방석 등

수명:

3

년

단가:

1,500,000

월

단가:

4,000,000

월

단가:

1,000,000

월

최초필요일:

2016-8-19

수치합계

0.8540

최초필요일:

2016-8-19

수치합계:

4.2672

최초필요일:

2016-8-19

수치합계:

6.8098

필요최종일:

2016-8-19

비용총액

1,281,000

필요최종일:

2053-5-19

비용총액:

17,068,800

필요최종일:

2053-5-19

비용총액:

6,809,800

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(3) 개호비

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	기간초일	기간말일	개호비 단가	인원	월비용	m1	호프만1	m2	호프만2	m1-2	적용호프만	기간개호비
1	2013-3-19	2013-4-30	81,443	1	2,477,224	1	0.9958	0	0.0000	1	0.9958	2,466,819
2	2013-5-1	2013-8-31	83,975	1	2,554,239	5	4.9384	1	0.9958	4	3.9426	10,070,342
3	2013-9-1	2014-4-30	84,166	1	2,560,049	13	12.6344	5	4.9384	8	7.6960	19,702,137
4	2014-5-1	2014-8-31	86,686	1	2,636,699	17	16.3918	13	12.6344	4	3.7574	9,907,132
5	2014-9-1	2015-4-30	87,805	1	2,670,735	25	23.7347	17	16.3918	8	7.3429	19,610,940
6	2015-5-1	2015-8-31	89,566	1	2,724,299	29	27.3235	25	23.7347	4	3.5888	9,776,964
7	2015-9-1	2053-5-19	94,338	1	2,869,447	482	263.9992	29	27.3235	453	212.6765	610,263,944
(※호프만수치가 240을 초과하는 경우이므로 240으로 제한함)	개호비손해 합계액(원):			681,798,278

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3. 결론

그렇다면, 피고는 원고에게 1,481,355,760원 및 그 중 제1심 법원에서 인용된 1,440,122,318원에 대하여는 이 사건 사고일인 2013. 3. 16.부터 피고가 그 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 인정되는 제1심 판결 선고일인 2015. 11. 24.까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을, 당심 법원에서 추가로 인용하는 41,233,442원에 대하여는 위 2013. 3. 16.부터 피고가 그 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 인정되는 당심 판결 선고일인 2016. 10. 6.까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있으므로, 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 일부 결론을 달리하므로, 원고의 부대항소를 받아들여 제1심 판결을 위와 같이 변경하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

[별지 생략]

판사 예지희(재판장) 시진국 장지용

판사 장지용 해외파견으로 서명날인 불능

(출처 : 서울중앙지방법원 2016. 10. 6. 선고 2015나72834 판결 [손해배상(자)] > 종합법률정보 판례)

===========================

서울중앙지방법원 2015. 11. 24. 선고 2014가단158679 판결

[손해배상(자)][미간행]

【전 문】

【원 고】 원고 (소송대리인 변호사 주태권)

【피 고】 메리츠화재해상보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 지향 담당변호사 김주혜 외 1인)

【변론종결】

2015. 10. 27.

【주 문】

1. 피고는 원고에게 1,440,122,318원 및 이에 대하여 2013. 3. 16.부터 2015. 11. 24.까지 연 5%, 그 다음 날부터 갚는 날까지 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.

3. 소송비용 중 1/5은 원고가, 4/5는 피고가 각 부담한다.

4. 제1항은 가집행할 수 있다.

【청구취지】

피고는 원고에게 1,830,292,015원과 이에 대하여 2013. 3. 16.부터 이 사건 판결선고일까지 연 5%, 그 다음 날부터 갚는 날까지 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

【이 유】

1. 손해배상책임의 발생

가. 인정사실

1) 피고는 미건산업개발 주식회사와 (차량번호 생략) 27톤 트럭(이하 ‘피고 트럭’이라 한다)에 관하여 자동차종합보험계약을 체결하였다.

2) 옆의 그림처럼 소외 1은 2013. 3. 16. 14:48경 피고 트럭(#1)을 운전하여 파주시 파평면 두포리에 있는 제한속도 80㎞/h의 두포삼거리 부근 도로를 적성면에서 문산읍 쪽으로 편도 2차로 중 1차로로 51~60㎞/h의 속도로 진행하던 중, 앞서 가던 소외 2가 운전하는 5/4톤 군용 차량(#2, 이하 ‘원고 차량’이라 한다)의 뒷부분을 피고 트럭의 앞범퍼로 들이받았다(이하 ‘이 사건 사고’라 한다).

 

3) 이 사건 사고로 인해 원고 차량 뒷칸에 탑승하고 있던 원고는 경추 골절 등의 상처를 입었다.

[인정근거: 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 4, 8호증, 을 제1호증, 변론 전체의 취지]

나. 책임의 인정

위 인정사실에 의하면, 피고는 보험자로서 이 사건 사고로 인하여 원고가 입은 손해를 배상할 책임이 있다.

다. 피고의 주장에 관한 판단

피고는 소외 1이 직진하다가 원고 차량이 갑자기 정차하여 있는 것을 발견하고 브레이크를 밟았으나 결국 충돌하게 되었다는 점이나 적어도 원고 차량이 갑작스럽게 서행 중이었던 것은 분명하다는 점에서 원고 차량의 잘못도 있고, 원고가 화물 적재용도인 뒷칸에 탑승하면서 안전띠를 착용하지 아니한 점에서 과실을 30% 이상 반영해야 한다고 주장한다.

그러나 비록 원고 차량이 서행하게 되었더라도 병역의무를 이행하느라 군대에 입대하여 명령에 따라 안전띠가 없는 원고 차량의 뒷칸(갑 제12호증)에 탑승한 원고에게 어떠한 과실이 있다거나 피고의 책임을 제한할 사정이 있다고 보기 어렵다.

2. 손해배상책임의 범위

아래에서 별도로 설시하는 것 이외에는 별지 손해배상액 계산표의 각 해당 항목과 같고, 계산의 편의상 기간은 월 단위로 계산함을 원칙으로 하되, 마지막 월 미만 및 원 미만은 버린다. 손해액의 사고 당시의 현가 계산은 월 5/12푼의 비율로 계산한 중간이자를 공제하는 단리할인법에 따른다. 그리고 당사자의 주장 중 별도로 설시하지 않는 것은 배척한다.

가. 일실수입

1) 원고의 인적사항: 별지 손해배상액 계산표의 ‘기초사항’란 기재와 같다. 다만 원고의 기대여명은 신체감정일(2014. 12. 17.)을 기준으로 정상인과 비교하면 68% 정도인 것으로 추정되므로, 여명종료일은 2053. 5. 19.까지로 본다.

2) 소득 및 가동기간: 원고가 사고 당시 군 복무 중이었으므로 전역예정일 다음 날인 2014. 6. 11.부터 만 60세가 될 때까지 보통인부의 도시일용노임, 가동일수 월 22일.

○피고는 원고가 ○○대학교 △△△△학과 재학 중인 상태에서 2012. 9. 3. 휴학하고 입대하여 2014학년도 2학기 복학예정이었으므로 대학 잔여 기간인 5학기를 고려하여 2017. 3. 1.부터 일실수입 산정해야 한다고 다툰다. 그러나 대학졸업자로서의 통계소득을 적용하지 아니하는 이 사건에서 원고가 전역 후 반드시 위 대학에 복학하여 그 과정을 마친다고 단정하기는 어려우므로 피고의 위 주장은 받아들이지 아니한다.

3) 후유장해 및 노동능력상실률(신경외과)

○사지 마비로 인한 노동능력상실률 100%, 영구장해(맥브라이드 장해평가표 두부, 뇌, 척수편 Ⅲ-D항)

4) 계산: 별지 손해배상액 계산표의 ‘일실수입’란 기재와 같다.

나. 향후치료비: 아래와 같다(피고가 이미 대신 지급한 치료비를 제외하고는 이 사건 변론종결일 이전에 신경외과와 비뇨기과의 향후 치료비를 지출하였다는 점을 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 변론종결일 다음 날인 2015. 10. 28.부터 1년 간격으로 지출하는 것으로 보고 계산하되, 연간 호프만 수치는 20으로 제한한다).

1) 신경외과: 여명기간 동안 재활치료 등으로 1년에 9,173,500원씩 소요됨.

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열 너비 조절

행 높이 조절

종류:	재활치료 등	수명:	1	년
단가:	9,173,500			월
최초필요일:	2015-10-28	수치합계	20.0000
필요최종일:	2053-5-19	비용총액	183,470,000

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○피고는 신장 질환 검사비와 방광치료제 투약료는 비뇨기과 검사료 및 배뇨장애 투약료와 중복되므로 신경외과 치료비를 6,551,322원으로 감액해야 한다고 주장한다. 그러나 그 주장하는 액수만큼 치료가 중복된다고 보기 어려우므로 위 주장을 받아들이지 아니한다.

2) 비뇨기과

가) 배뇨장애(신경인성 방광): 약물치료, 방광 기능검사, 소변 배양검사, 도뇨관 교체 비용으로 1년에 5,177,178원씩 소요됨.

나) 발기부전: 69세까지 성생활이 가능할 것으로 예상되나, 원고가 그 이전에 여명이 종료될 것으로 추정되므로, 여명종료일까지 월 5회의 발기유발제 주사비용으로 1년에 1,778,880원씩 소요됨.

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셀 전체 선택

열 너비 조절

행 높이 조절

종류:	배뇨장애	수명:	1	년	종류:	발기부전	수명:	1	년
단가:	5,177,178			월	단가:	1,778,880			월
최초필요일:	2015-10-28	수치합계:	20.0000		최초필요일:	2015-10-28	수치합계:	20.0000
필요최종일:	2053-5-19	비용총액:	103,543,560		필요최종일:	2053-5-19	비용총액:	35,577,600

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3) 성형외과(반흔성형술)

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행 높이 조절

(소요금액)	(지출시기)	m	(사고시현가)
4,580,000원	2015-10-28	31	4,056,048원

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다. 보조구: 아래 표와 같다(계산의 편의상 이 사건 변론종결일 다음 날인 2015. 10. 28. 최초 지출하는 것으로 본다).

1) 특수침대 150만 원, 영구적.

2) 특수휠체어 400만 원이 여명까지 5년마다 소요됨.

3) 욕창 방지용 방석 50만 원, 특수깔개 50만 원이 여명까지 3년마다 소요됨.

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열 너비 조절

행 높이 조절

종류:

특수 침대

수명:

1

년

종류:

특수 휠체어

수명:

5

년

종류:

방석 등

수명:

3

년

단가:

1,500,000

월

단가:

4,000,000

월

단가:

1,000,000

월

최초필요일:

2015-10-28

수치합계

0.8856

최초필요일:

2015-10-28

수치합계:

4.3740

최초필요일:

2015-10-28

수치합계:

6.9762

필요최종일:

2015-10-28

비용총액

1,328,400

필요최종일:

2053-5-19

비용총액:

17,496,000

필요최종일:

2053-5-19

비용총액:

6,976,200

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라. 개호비: 아래 표와 같다(이 사건 사고로 인한 상해의 부위 및 정도, 치료 경과, 후유장해의 부위 및 정도, 개호의 내용과 필요성, 예상되는 여명 등 제반 사정을 고려하여 원고에게 중환자실 입원기간 3일을 제외하고 여명 종료일까지 1일 8시간의 성인여자 1인의 개호가 필요하다고 보는 것이 타당하고, 그 비용은 도시일용노임을 기준으로 한다).

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열 너비 조절

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	기간초일	기간말일	개호비 단가	인원	월비용	m1	호프만1	m2	호프만2	m1-2	적용호프만	기간개호비
1	2013-3-19	2013-4-30	81,443	1	2,477,224	1	0.9958	0	0.0000	1	0.9958	2,466,819
2	2013-5-1	2013-8-31	83,975	1	2,554,239	5	4.9384	1	0.9958	4	3.9426	10,070,342
3	2013-9-1	2014-4-30	84,166	1	2,560,049	13	12.6344	5	4.9384	8	7.6960	19,702,137
4	2014-5-1	2014-8-31	86,686	1	2,636,699	17	16.3918	13	12.6344	4	3.7574	9,907,132
5	2014-9-1	2015-4-30	87,805	1	2,670,735	25	23.7347	17	16.3918	8	7.3429	19,610,940
6	2015-5-1	2053-5-19	89,566	1	2,724,299	482	263.9992	25	23.7347	457	216.2653	589,171,340
개호비손해 합계액(원): 650,928,710

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(※호프만수치가 240을 초과하는 경우이므로 240으로 제한함)

 

마. 공제: 피고가 지급한 손해배상 선급금 105,700,000원 공제

바. 위자료

1) 참작사유: 이 사건 사고의 경위, 원고의 연령, 상해와 후유장해의 부위 및 정도, 형사합의금 등 이 사건 변론에 나타난 제반 사정

2) 인정금액: 7,000만 원

[인정근거: 다툼 없는 사실, 갑 제5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15, 18, 19, 20, 21호증, 을 제2, 5, 6호증, 경희대병원에 대한 신체감정촉탁결과, 인제대학교 일산백병원, 이화여자대학교 의과대학 부속 목동병원에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지]

3. 결론

그렇다면 피고는 원고에게 1,440,122,318원 및 이에 대하여 이 사건 사고일인 2013. 3. 16.부터 피고가 그 이행의무의 존재 여부나 범위에 관하여 항쟁하는 것이 타당하다고 인정되는 이 사건 판결선고일인 2015. 11. 24.까지 민법에 정한 연 5%, 그 다음 날부터 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법에 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 원고 청구를 일부 인용한다.

[별지 생략]

판사 정성균

(출처 : 서울중앙지방법원 2015. 11. 24. 선고 2014가단158679 판결 [손해배상(자)] > 종합법률정보 판례)

====================================

대법원 2020. 12. 10. 선고 2019다279962 판결

[자동차보험진료수가지급]〈다른 의료기관으로부터 교통사고로 인한 입원환자들에 대한 진료를 의뢰받아 진료를 실시한 의료기관이 보험회사등을 상대로 직접 자동차손해배상보장법상 자동차보험진료수가의 지급을 청구한 사건〉[공2021상,195]

【판시사항】

[1] ‘입원환자에 관하여 타 의료기관에 진료를 의뢰한 경우 진료의뢰 의료기관이 자동차보험진료수가를 청구하여야 하고, 진료실시 의료기관은 이를 청구할 수 없다.’고 정한 건강보험심사평가원 공고 규정이 진료실시 의료기관이나 보험회사 등에 구속력이 있는지 여부(소극)

[2] 건강보험심사평가원이 자신의 업무 편의와 효율성을 위하여 일방적으로 만든 내부 규정을 들어 진료실시 의료기관의 자동차보험진료수가 청구에 대한 실체적 심사를 거부하는데도 보험회사 등이 건강보험심사평가원에 업무위탁계약의 이행을 촉구하는 등의 조치를 취하지 않는 경우, 진료실시 의료기관이 직접 보험회사 등에 자동차보험진료수가의 지급을 구할 수 있는지 여부(적극)

【판결요지】

[1] 자동차보험진료수가 청구에 관한 자동차손해배상 보장법령과 보험회사(공제사업자를 포함한다. 이하 ‘보험회사 등’이라 한다)가 건강보험심사평가원과 체결한 업무위탁계약에는 보험회사 등으로부터 자동차보험진료수가의 심사·조정 업무 등을 위탁받아 수행하는 지위에 있는 건강보험심사평가원에 자동차보험진료수가를 청구할 수 있는 의료기관을 제한하거나 선택할 수 있는 법령상 또는 계약상 권한을 부여하는 규정은 없다. 그런데도 건강보험심사평가원의 ‘자동차보험진료수가 청구서·명세서 세부작성요령’(건강보험심사평가원 공고 제2013-85호)은 입원환자에 관하여 타 의료기관에 진료를 의뢰한 경우 진료의뢰 의료기관이 자동차보험진료수가를 청구하여야 하고, 진료실시 의료기관은 자동차보험진료수가를 청구할 수 없도록 정함으로써 자동차보험진료수가 청구권자를 제한하고 있다. 이는 국토교통부장관이 제정한 ‘자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정’(2013. 5. 9. 국토교통부 고시 제2013-224호) 제20조 제8항이 위임한 자동차보험진료수가 청구서·명세서의 ‘세부작성요령’이라는 문언적 의미의 한계를 벗어나는 것일 뿐만 아니라, 상위 법령이나 업무위탁계약에 근거하지 않은 채 자신의 업무 편의와 효율성을 위하여 일방적으로 규정한 것에 불과하므로 진료실시 의료기관이나 보험회사 등에게는 구속력이 없다고 보아야 한다.

[2] 교통사고환자를 진료한 의료기관은 보험회사(공제사업자를 포함한다. 이하 ‘보험회사 등’이라 한다)가 자동차손해배상 보장법(이하 ‘자동차손배법’이라 한다) 제12조 제1항에 따라 자동차보험진료수가의 지급의사와 지급한도를 통지한 경우에 보험회사 등에 대하여 자동차손배법 제15조에 따라 국토교통부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정된 자동차보험진료수가를 청구할 권리를 취득하며, 건강보험심사평가원에 자동차보험진료수가를 청구한 이상 자동차손배법이 정한 자동차보험진료수가 청구권의 행사방법을 준수한 것으로 보아야 한다. 건강보험심사평가원은 보험회사 등과의 업무위탁계약에 의하여 위탁받은 자동차보험진료수가 심사업무를 수행하는 것이다. 업무위탁계약 자체에서 진료실시 의료기관의 자동차보험진료수가 청구를 제한하지 않았으므로, 보험회사 등이 진료실시 의료기관에 대하여 자동차손배법 제12조 제1항에 따라 자동차보험진료수가의 지급의사와 지급한도를 통지한 경우에는 건강보험심사평가원은 진료실시 의료기관의 자동차보험진료수가 청구가 자동차손배법 제15조 제1항에 따른 자동차보험진료수가에 관한 기준에 적합한지를 심사할 의무가 있다.

그런데도 건강보험심사평가원이 자신의 업무 편의와 효율성을 위하여 일방적으로 만든 내부 규정을 들어 진료실시 의료기관의 자동차보험진료수가 청구에 대한 실체적 심사를 거부하는 경우에는, 보험회사 등이 건강보험심사평가원에 업무위탁계약의 이행을 촉구하는 등의 조치를 취할 필요가 있다. 그러나 보험회사 등이 그러한 조치를 취하지 않는 경우에는, 진료실시 의료기관으로서는 직접 보험회사 등에 자동차보험진료수가의 지급을 청구할 수 있다고 보아야 한다. 이와 같은 직접 청구를 허용하지 않을 경우 진료실시 의료기관이 이미 취득한 자동차보험진료수가 청구권을 행사할 다른 유효·적절한 방법을 찾기 어렵기 때문이다.

【참조조문】

[1] 자동차손해배상 보장법 제2조 제7호 (가)목, 제12조, 제12조의2, 제15조, 자동차손해배상 보장법 시행령 제11조의2, 자동차손해배상 보장법 시행규칙 제6조의2, 제6조의3, 제6조의5 [2] 자동차손해배상 보장법 제2조 제7호 (가)목, 제12조, 제12조의2, 제15조, 자동차손해배상 보장법 시행령 제11조의2, 자동차손해배상 보장법 시행규칙 제6조의2, 제6조의3, 제6조의5

【전 문】

【원고, 피상고인】 원고 1 외 6인 (소송대리인 법무법인 해동 담당변호사 안창권 외 2인)

【피고, 상고인】 전국개인택시운송사업조합연합회 (소송대리인 법무법인 문장 담당변호사 동방봉용 외 1인)

【원심판결】 서울고법 2019. 9. 27. 선고 2017나2069695 판결

【주 문】

상고를 모두 기각한다. 상고비용은 피고가 부담한다.

【이 유】

상고이유를 판단한다.

1. 사건의 개요와 쟁점

가. 원심판결 이유에 의하면, 다음과 같은 사정들을 알 수 있다.

(1) 원고들은 영상의학과 의원을 운영하는 영상의학과 전문의들이고, 피고는 개인택시 공제사업자이다.

(2) 의료기관이 자동차의 운행으로 사고를 당한 자(이하 ‘교통사고환자’라고 한다)를 진료함에 따라 발생하는 비용을 보험회사(공제사업자를 포함한다. 이하 ‘보험회사 등’이라고 한다)의 보험금(공제금을 포함한다)으로 지급받는 경우「자동차손해배상 보장법」(이하 ‘자동차손배법’이라고 한다)의 규정에 따라 산정한 금액을 지급받게 되는데, 이를 ‘자동차보험진료수가’라고 한다[자동차손배법 제2조 제7호 (가)목].

(3) 원고들은 다른 의료기관으로부터 교통사고로 인한 입원환자들에 대한 진료를 의뢰받아 전산화단층 촬영장치(CT), 자기공명영상 촬영장치(MRI), 양전자단층 촬영장치(PET) 등을 사용하여 영상촬영을 한 후 영상판독업무를 수행하였다. 아래와 같은 2012년 자동차손배법 개정 이전에 원고들은 보험회사 등에 직접 자동차보험진료수가를 청구하였고, 보험회사 등은 자체적으로 그 적부를 심사하거나 자동차보험진료수가분쟁심의회의 분쟁조정절차를 거쳐 원고들에게 자동차보험진료수가를 지급하여 왔다.

(4) 자동차손배법이 2012. 2. 22. 법률 제11369호로 개정되면서 신설된 제12조의2에 따라 보험회사 등은 자동차보험진료수가의 심사·조정 업무 등을 전문심사기관인 건강보험심사평가원에 위탁할 수 있게 되었다. 건강보험심사평가원은 2013. 6. 14. 피고를 비롯한 보험회사 등과 업무위탁계약을 체결하고, 2013. 7. 1.부터 자동차보험진료수가 심사업무를 담당하게 되었다.

(5) 건강보험심사평가원장은 2013. 6. 4.「자동차보험진료수가 청구서·명세서 세부작성요령」(건강보험심사평가원 공고 제2013-85호)을 공고하였는데, 그중 ‘Ⅲ. 진료수가 명세서 작성요령, 2. 진료내역별 사항, 가. 의과명세서, 10) 기타, 마) 타 의료기관 진료의뢰 시’ 항목에서 입원환자의 진료를 다른 의료기관에 의뢰한 경우에는 진료를 의뢰한 의료기관(이하 ‘진료의뢰 의료기관’이라고 한다)이 자동차보험진료수가를 청구하여야 하고, 당해 진료를 실시한 의료기관(이하 ‘진료실시 의료기관’이라고 한다)은 자동차보험진료수가를 청구할 수 없도록 정하고 있다(이하 ‘이 사건 공고 조항’이라고 한다).

(6) 원고들은 원심판결 별지 3, 4 중 피고에 대한 청구 표 기재와 같이 다른 의료기관에 입원 중인 교통사고환자의 진료를 의뢰받고 위와 같은 건강보험심사평가원에 대한 심사의뢰 제도 도입 이후 영상촬영 및 영상판독 등의 진료를 실시하였다. 이와 관련하여 원고들은 그 무렵 피고로부터 자동차손배법 제12조 제1항에 따라 자동차보험진료수가 기준에 의해 진료비를 지급할 것을 보증하는 내용을 각 통지받았다.

(7) 원고들은 진료의뢰 의료기관들이 건강보험심사평가원에 원고들이 실시한 입원환자 외래진료에 따른 자동차보험진료수가의 지급을 청구하지 않자 직접 건강보험심사평가원에 자동차보험진료수가 지급을 청구하였다.

(8) 건강보험심사평가원은 원고들이 이 사건 공고 조항에서 정한 청구권자가 아니라는 사유로 심사불능, 심사취소 등의 결정을 하였고, 이에 원고들은 피고에게 직접 자동차보험진료수가의 지급을 구하는 이 사건 소를 제기하였다.

나. 이 사건의 쟁점은 진료실시 의료기관이 보험회사 등을 상대로 직접 자동차손배법상 자동차보험진료수가의 지급을 구할 수 있는지 여부이고, 이와 관련하여 이 사건 공고 조항에 원고들이나 피고를 구속하는 효력이 있는지 여부가 다투어지고 있다.

2. 의료기관의 자동차보험진료수가 청구권의 행사방법

가. 원칙적인 행사방법

(1) 자동차손배법에 의하면, 교통사고환자를 진료한 의료기관은 보험회사 등으로부터 해당 진료에 따른 자동차보험진료수가의 지급의사와 지급한도를 통지받은 경우에는 제15조에 따라 국토교통부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정된 자동차보험진료수가를 청구할 수 있다(제12조 제1항, 제2항). 보험회사 등은 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가의 심사·조정 업무 등을 대통령령으로 정하는 전문심사기관에 위탁할 수 있다(제12조의2 제1항). 이 경우 전문심사기관은 의료기관이 청구한 자동차보험진료수가가 제15조에 따른 자동차보험진료수가에 관한 기준에 적합한지를 심사한다(제12조의2 제2항).

보험회사 등은 자동차보험진료수가의 심사·조정 업무 등을 전문심사기관에 위탁한 경우에는 전문심사기관이 심사결과를 통지한 날부터 14일 이내에 심사결과에 따라 자동차보험진료수가를 지급하여야 한다(제12조 제4항). 보험회사 등이 전문심사기관에 위탁한 경우 청구, 심사, 이의제기 등의 방법 및 절차 등은 국토교통부령으로 정한다(제12조의2 제4항). 보험회사 등과 의료기관은 제12조의2 제2항에 따른 심사결과에 이의가 있는 때에는 이의제기 결과를 통보받은 날부터 30일 이내에 자동차보험진료수가분쟁심의회에 그 심사를 청구할 수 있고(제19조 제1항), 제12조의2 제1항에 따른 전문심사기관의 심사결과를 통지받은 보험회사 등 및 의료기관은 제1항의 기간에 심사를 청구하지 아니하면 그 기간이 끝나는 날에 의료기관이 지급 청구한 내용 또는 심사결과에 합의한 것으로 본다(제19조 제3항).

자동차보험진료수가분쟁심의회는 제19조 제1항의 심사청구에 대하여 결정한 때에는 지체 없이 그 결과를 당사자에게 알려야 한다(제21조 제1항). 제1항에 따라 통지를 받은 당사자가 자동차보험진료수가분쟁심의회의 결정 내용을 받아들인 경우에는 그 수락 의사를 표시한 날에, 통지를 받은 날부터 30일 이내에 소(소)를 제기하지 아니한 경우에는 그 30일이 지난 날의 다음 날에 당사자 간에 결정 내용과 같은 내용의 합의가 성립된 것으로 본다(제21조 제2항).

(2)「자동차손해배상 보장법 시행령」 제11조의2에 의하면, 자동차손배법 제12조의2 제1항에서 ‘전문심사기관’이란 건강보험심사평가원을 말한다.「자동차손해배상 보장법 시행규칙」(이하 ‘자동차손배법 시행규칙’이라 한다)에 의하면, 보험회사 등이 건강보험심사평가원에 자동차보험진료수가의 심사·조정 업무 등을 위탁한 경우에 의료기관은 건강보험심사평가원에 자동차보험진료수가를 청구하여야 한다(제6조의2 제1항). 건강보험심사평가원은 의료기관으로부터 자동차보험진료수가를 청구받은 때에는 해당 보험회사 등에 청구받은 사실을 알려야 하고(제6조의2 제2항), 그 청구 내용이 자동차손배법 제15조 제1항에 따른 자동차보험료진료수가에 관한 기준에 적합한지를 심사하여(제6조의3 제1항), 청구받은 날부터 15일 이내에 해당 의료기관 및 보험회사 등에 그 심사결과를 알려야 하며(제6조의3 제3항), 보험회사 등은 건강보험심사평가원으로부터 자동차보험진료수가 심사결과를 통보받은 때에는 해당 의료기관에 자동차보험진료수가를 지급하여야 한다(제6조의3 제4항).

(3) 이상의 규정들을 종합하면, 교통사고환자를 진료한 의료기관은 보험회사 등이 자동차손배법 제12조 제1항에 따라 자동차보험진료수가의 지급의사와 지급한도를 통지한 경우에 보험회사 등에 대하여 자동차손배법 제15조에 따라 국토교통부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정된 자동차보험진료수가를 청구할 권리를 가지며, 보험회사 등이 자동차보험료진료수가 심사·조정 업무 등을 건강보험심사평가원에 위탁한 경우에는 건강보험심사평가원에 청구서를 제출하는 방법으로 자동차보험진료수가 청구권을 행사하여야 한다. 의료기관의 청구에 대한 건강보험심사평가원의 심사결과나 자동차보험진료수가분쟁심의회의 심사결정에 보험회사 등과 의료기관이 불복하지 않는 경우에는 같은 내용으로 합의가 성립한 것으로 보며, 어느 일방이 자동차보험진료수가분쟁심의회의 심사결정에 불복하는 경우에는 상대방에 대하여 30일 이내에 민사소송을 제기하는 방법으로 다투어야 한다.

나. 건강보험심사평가원이 자동차보험진료수가 청구에 대한 실체적 심사를 거부하는 경우 의료기관의 청구권 행사방법

(1) 자동차손배법 시행규칙 제6조의5는 건강보험심사평가원에 위탁된 자동차보험진료수가의 청구, 심사, 지급 및 이의제기 등에 필요한 세부사항은 국토교통부장관이 정하여 고시하도록 규정하였고, 이에 국토교통부장관은 건강보험심사평가원에 위탁된 자동차보험진료수가의 청구·심사·지급 및 이의제기 등에 관한 절차와 방법, 서식과 작성요령 및 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사청구의 대상 및 절차를 규정함을 목적으로「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」(2013. 5. 9. 국토교통부 고시 제2013-224호, 이하 ‘이 사건 고시’라고 한다)을 제정하였다.

이 사건 고시는 제11조, 제12조에서 의료기관과 건강보험심사평가원이 자동차보험진료수가 청구 및 이에 대한 심사업무와 관련하여 사용할 수 있는 서식을 규정하면서, 제20조에서 서면으로 진료수가를 청구하는 경우 [별첨 1] 서면서식 작성요령에 따르고(제1항), 정보통신망으로 진료수가를 청구하는 경우 [별첨 2] 전자문서 작성요령을 따르며(제2항), 제8항에서 제1항 및 제2항에 따른 요령에서 정하지 않은 세부작성요령은 건강보험심사평가원장이 정할 수 있다고 규정하였다.

이처럼 이 사건 고시 제11조, 제12조는 의료기관의 자동차보험진료수가 청구업무와 건강보험심사평가원의 심사업무의 편의와 효율성을 증진하려는 취지에서 통일적인 서식을 사용하도록 규정하였으나, 그 서식에 따른 청구서 작성요령 자체는 그 서식 사용방법에 관한 해설일 뿐 국민의 권리·의무를 규율하는 법규라고 할 수 없다. 또한 이 사건 고시 제20조 제8항은 [별첨 1, 2] 작성요령에서 정하지 않은 ‘세부작성요령’만을 건강보험심사평가원장이 정할 수 있다고 규정하였을 뿐이므로, 그에 따라 건강보험심사평가원장이 정한 ‘세부작성요령’도 이 사건 고시 제11조, 제12조에서 정한 서식의 사용방법에 관한 보다 상세한 해설일 뿐 국민의 권리·의무를 규율하는 것은 아니라고 보아야 한다.

(2) 자동차보험진료수가 청구에 관한 자동차손배법령과 피고를 포함한 보험회사 등이 건강보험심사평가원과 체결한 업무위탁계약에는 보험회사 등으로부터 자동차보험진료수가의 심사·조정 업무 등을 위탁받아 수행하는 지위에 있는 건강보험심사평가원에 자동차보험진료수가를 청구할 수 있는 의료기관을 제한하거나 선택할 수 있는 법령상 또는 계약상 권한을 부여하는 규정은 없다. 그런데도 이 사건 공고 조항은 입원환자에 관하여 타 의료기관에 진료를 의뢰한 경우 진료의뢰 의료기관이 자동차보험진료수가를 청구하여야 하고, 진료실시 의료기관은 자동차보험진료수가를 청구할 수 없도록 정함으로써 자동차보험진료수가 청구권자를 제한하고 있다. 이는 이 사건 고시 제20조 제8항이 위임한 자동차보험진료수가 청구서·명세서의 ‘세부작성요령’이라는 문언적 의미의 한계를 벗어나는 것일 뿐만 아니라, 상위 법령이나 업무위탁계약에 근거하지 않은 채 자신의 업무 편의와 효율성을 위하여 일방적으로 규정한 것에 불과하므로 진료실시 의료기관이나 보험회사 등에게는 구속력이 없다고 보아야 한다.

(3) 앞서 본 바와 같이, 교통사고환자를 진료한 의료기관은 보험회사 등이 자동차손배법 제12조 제1항에 따라 자동차보험진료수가의 지급의사와 지급한도를 통지한 경우에 보험회사 등에 대하여 자동차손배법 제15조에 따라 국토교통부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정된 자동차보험진료수가를 청구할 권리를 취득하며, 건강보험심사평가원에 자동차보험진료수가를 청구한 이상 자동차손배법이 정한 자동차보험진료수가 청구권의 행사방법을 준수한 것으로 보아야 한다. 건강보험심사평가원은 보험회사 등과의 업무위탁계약에 의하여 위탁받은 자동차보험진료수가 심사업무를 수행하는 것이다. 업무위탁계약 자체에서 진료실시 의료기관의 자동차보험진료수가 청구를 제한하지 않았으므로, 보험회사 등이 진료실시 의료기관에 대하여 자동차손배법 제12조 제1항에 따라 자동차보험진료수가의 지급의사와 지급한도를 통지한 경우에는 건강보험심사평가원은 진료실시 의료기관의 자동차보험진료수가 청구가 자동차손배법 제15조 제1항에 따른 자동차보험진료수가에 관한 기준에 적합한지를 심사할 의무가 있다.

그런데도 건강보험심사평가원이 이 사건 공고 조항처럼 자신의 업무 편의와 효율성을 위하여 일방적으로 만든 내부 규정을 들어 진료실시 의료기관의 자동차보험진료수가 청구에 대한 실체적 심사를 거부하는 경우에는, 보험회사 등이 건강보험심사평가원에 업무위탁계약의 이행을 촉구하는 등의 조치를 취할 필요가 있다. 그러나 보험회사 등이 그러한 조치를 취하지 않는 경우에는, 진료실시 의료기관으로서는 직접 보험회사 등에 자동차보험진료수가의 지급을 청구할 수 있다고 보아야 한다. 이와 같은 직접 청구를 허용하지 않을 경우 진료실시 의료기관이 이미 취득한 자동차보험진료수가 청구권을 행사할 다른 유효·적절한 방법을 찾기 어렵기 때문이다.

3. 이 사건에 관한 판단

가. 원심은, 진료실시 의료기관이 건강보험심사평가원에의 자동차보험진료수가 청구절차를 거치지 않은 채 곧바로 보험회사 등에 그 지급을 청구하는 것은 허용되지 않는다고 보면서도, 법률의 근거가 없는 이 사건 공고 조항에 의해 진료실시 의료기관의 자동차보험진료수가 청구권이 제한되는 것은 아니라고 보아, 진료실시 의료기관이 건강보험심사평가원에 자동차보험진료수가를 청구하였으나 건강보험심사평가원이 이 사건 공고 조항을 이유로 실체적인 심사를 거부하고 심사불능, 심사취소 등의 통보를 한 경우에는 예외적으로 진료실시 의료기관이 직접 보험회사 등에 자동차보험진료수가의 지급을 청구할 수 있다고 판단하였다.

나. 앞서 본 법리에 비추어 원심판결 이유와 기록을 살펴보면, 이러한 원심판단은 정당하고, 거기에 상고이유 주장과 같이 의료기관의 자동차보험진료수가 청구권 등에 관한 법리를 오해하거나 필요한 심리를 다하지 아니하여 판결 결과에 영향을 미친 잘못이 없다.

4. 결론

그러므로 상고를 모두 기각하고, 상고비용은 패소자가 부담하도록 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관 김상환(재판장) 박상옥 안철상(주심) 노정희

(출처 : 대법원 2020. 12. 10. 선고 2019다279962 판결 [자동차보험진료수가지급] > 종합법률정보 판례)

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대법원 2017. 10. 26. 선고 2017다226148 판결

[손해배상(자)][미간행]

【판시사항】

교통사고 피해자가 소송을 통하여 보험회사 등에 직접 손해배상을 청구하는 경우, 자동차보험진료수가가 치료비 손해액 산정의 절대적 기준인지 여부(소극) 및 법원이 제반 사정을 고려하여 합리적인 범위로 치료비 손해액을 산정할 수 있는지 여부(적극)

【참조조문】

자동차손해배상 보장법 제2조 제7호, 제12조 제2항, 제15조

【참조판례】

대법원 2003. 2. 14. 선고 2002다63411 판결

대법원 2017. 8. 29. 선고 2016다265511 판결(공2017하, 1846)

【전 문】

【원고, 피상고인】 원고 (소송대리인 변호사 신헌준)

【피고, 상고인】 삼성화재해상보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 지평 담당변호사 김영수 외 2인)

【원심판결】 서울중앙지법 2017. 4. 11. 선고 2016나15531 판결

【주 문】

상고를 기각한다. 상고비용은 피고가 부담한다.

【이 유】

상고이유를 판단한다.

자동차손해배상 보장법 제2조 제7호는 “자동차보험진료수가란 자동차의 운행으로 사고를 당한 자(이하 ‘교통사고환자’라 한다)가 의료법에 따른 의료기관에서 진료를 받음으로써 발생하는 비용으로서, 보험회사(공제사업자를 포함한다. 이하 ‘보험회사 등’이라 한다)의 보험금(공제금을 포함한다. 이하 ‘보험금 등’이라 한다)으로 해당 비용을 지급하는 경우[(가)목], 제30조에 따른 자동차손해배상 보장사업의 보상금으로 해당 비용을 지급하는 경우[(나)목], 교통사고환자에 대한 배상(제30조에 따른 보상을 포함한다)이 종결된 후 해당 교통사고로 발생한 치료비를 교통사고환자가 의료기관에 지급하는 경우[(다)목] 중 어느 하나의 경우에 적용되는 금액을 말한다.”라고 규정하고 있다.

이에 따라 자동차손해배상 보장법 제15조는 “국토교통부장관은 교통사고환자에 대한 적절한 진료를 보장하고 보험회사 등, 의료기관 및 교통사고환자 간의 진료비에 관한 분쟁을 방지하기 위하여 자동차보험진료수가에 관한 기준(이하 ‘자동차보험진료수가기준’이라 한다)을 정하여 고시할 수 있다. 자동차보험진료수가기준에는 자동차보험진료수가의 인정범위, 청구절차 및 지급절차, 그 밖에 국토교통부령이 정하는 사항이 포함되어야 한다.”라고 규정하고, 자동차손해배상 보장법 제12조 제2항은 ‘교통사고환자를 진료하는 의료기관은 보험회사 등에게 자동차보험진료수가기준에 따라 자동차보험진료수가를 청구할 수 있다’는 취지로 규정하고 있다.

위 규정들에 의하면 자동차보험진료수가기준은 교통사고환자에 대한 적절한 진료를 보장하고, 보험회사 등과 의료기관 간의 교통사고환자의 진료비에 관한 분쟁이나, 교통사고환자에 대한 배상이 종결된 후 해당 교통사고로 발생한 치료비를 교통사고환자가 의료기관에 지급하는 경우에 교통사고환자와 의료기관 간의 진료비에 관한 분쟁을 방지하기 위한 기준으로서의 의미를 가진다.

한편 교통사고 피해자가 소송을 통하여 보험회사 등에 직접 손해배상을 청구하는 경우에는 교통사고로 인한 치료비로 그 불법행위와 상당인과관계가 있는 범위 내의 실제 손해액을 배상받을 수 있으므로, 당해 치료행위에 대한 치료비는 부상의 정도, 치료내용, 횟수, 의료보험수가 등 의료사회 일반의 보편적인 진료비 수준 등 여러 사정을 고려하여 합리적으로 그 범위를 산정하여야 한다(대법원 2003. 2. 14. 선고 2002다63411 판결 참조).

이러한 점들을 종합하면, 교통사고 피해자가 소송을 통하여 보험회사 등에 직접 손해배상을 청구하는 경우 자동차보험진료수가는 치료비 손해액 산정의 일응의 기준이 될 수 있으나 이를 절대적 기준으로 볼 수는 없고, 법원이 자동차보험진료수가에 따라 치료비 손해액을 산정하지 않았더라도 신체감정 등 다양한 증거방법을 통하여 해당 교통사고 피해자의 부상과 장해의 정도, 치료내용, 횟수 및 의료사회 일반에서 보편적인 진료비 수준, 해당 부상과 장해에 대한 자동차보험진료수가의 적용 가능성이나 그 적정성 등을 참작한 다음 합리적인 범위로 치료비 손해액을 산정하였다면 이를 상당인과관계 있는 손해가 아니라고 할 수 없다(대법원 2017. 8. 29. 선고 2016다265511 판결 참조).

(출처 : 대법원 2017. 10. 26. 선고 2017다226148 판결 [손해배상(자)] > 종합법률정보 판례)

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대법원 2017. 9. 26. 선고 2015다245145 판결

[구상금][공2017하,2076]

【판시사항】

[1] 보험계약의 내용이 반드시 보험약관의 규정에 국한되는지 여부(소극) 및 보험약관이 계약당사자 사이에 구속력을 갖는 근거

[2] 보험약관의 해석에서 객관적 해석의 원칙과 개별 약정 우선의 원칙

[3] 당사자 사이에 계약의 해석을 둘러싸고 이견이 있어 당사자의 의사 해석이 문제 되는 경우, 계약의 해석 방법

[4] 갑 보험회사가 을과 체결한 보험계약에서 을이 소유하는 지게차의 사고로 인하여 피보험자들이 손해배상책임을 짐으로써 입는 손해를 보상하고, 담보내용은 ‘대인배상Ⅰ(책임보험)’로 정하였는데, 병이 을의 승낙하에 지게차를 운전하던 중 정을 충격하는 사고가 발생하여 정이 상해를 입은 사안에서, 갑 회사는 보험계약에 따라 보험금을 지급할 의무가 있고, 위 지게차가 자동차손해배상 보장법이 적용되는 건설기계에 해당하지 않는다는 이유를 들어 보험금의 지급을 거부할 수 없다고 한 사례

【판결요지】

[1] 보험계약은 당사자 일방이 약정한 보험료를 지급하고 상대방이 재산 또는 생명이나 신체에 관하여 불확정한 사고가 생길 경우에 일정한 보험금액 그 밖의 급여를 지급할 것을 약정함으로써 효력이 생기는 불요식의 낙성계약이므로, 계약 내용이 반드시 보험약관의 규정에 국한되지는 않는다. 그리고 보험약관이 계약당사자 사이에 구속력을 갖는 것은 그 자체가 법규범이거나 또는 법규범적 성질을 가지기 때문이 아니라 당사자가 약관의 규정을 계약 내용에 포함시키기로 합의하였기 때문이다.

[2] 약관의 규제에 관한 법률(이하 ‘약관법’이라 한다) 제5조 제1항 후단은 “약관은 고객에 따라 다르게 해석되어서는 아니 된다.”라고 하여 객관적 해석의 원칙을 정하고 있다. 보험약관의 해석은 계약의 상대방이 아닌 평균적인 고객을 기준으로 약관을 사용하여 체결된 모든 계약에 통일적으로 해석되어야 한다. 그러나 보험사업자와 고객이 약관에서 정하고 있는 사항에 관하여 약관의 내용과 다르게 합의한 때에는 개별 약정으로 정한 사항이 약관보다 우선해서 계약의 내용이 된다(약관법 제4조).

[3] 당사자 사이에 계약의 해석을 둘러싸고 이견이 있어 당사자의 의사 해석이 문제 되는 경우에는 계약의 내용, 계약이 체결된 동기와 경위, 계약으로 달성하려는 목적, 당사자의 진정한 의사 등을 종합적으로 고찰하여 논리와 경험칙에 따라 합리적으로 해석하여야 한다.

[4] 갑 보험회사가 을과 체결한 보험계약에서 을이 소유하는 지게차의 사고로 인하여 피보험자들이 손해배상책임을 짐으로써 입는 손해를 보상하고, 담보내용은 ‘대인배상Ⅰ(책임보험)’로 정하였는데, 병이 을의 승낙하에 지게차를 운전하던 중 정을 충격하는 사고가 발생하여 정이 상해를 입은 사안에서, 보험계약의 체결 경위, 담보내용 및 이행과정과 함께 갑 회사는 위 지게차가 자동차손해배상 보장법(이하 ‘자동차손배법’이라 한다)이 적용되는 건설기계에 해당하지 않는다는 것을 알고 보험계약을 승낙한 점, 자동차손배법상의 ‘자동차’에 해당하지 않는 지게차라도 자동차손배법이 적용되는 건설기계와 같이 취급하여 대인배상Ⅰ의 보상책임을 보장하는 내용의 자동차보험계약을 체결할 수 있고, 갑 회사의 보험약관의 가입대상 규정에서 일반 건설기계에 대한 가입 제한을 두고 있지 않은 점, 위 보험계약에서 대인배상Ⅰ에 따른 보상을 부정한다면 보험계약의 효력을 전면적으로 부정하는 결과가 되어 보험계약을 체결한 보험목적을 전혀 달성할 수 없는 점에 비추어 보면, 갑 회사는 위 지게차를 자동차손배법이 적용되는 건설기계와 같이 취급하여 그 운행과 관련해서 발생한 사고에 관하여 자동차손배법과 동일한 내용으로 보상하여 주기로 약정하였다고 볼 수 있으므로, 갑 회사는 보험계약에 따라 보험금을 지급할 의무가 있고, 위 지게차가 자동차손배법이 적용되는 건설기계에 해당하지 않는다는 이유를 들어 보험금의 지급을 거부할 수 없다고 한 사례.

【참조조문】

[1] 상법 제638조 [2] 상법 제638조, 약관의 규제에 관한 법률 제4조, 제5조 제1항 [3] 민법 제105조 [4] 상법 제638조, 제719조, 제726조의2, 약관의 규제에 관한 법률 제4조, 제5조 제1항, 민법 제105조, 자동차손해배상 보장법 제2조 제1호, 제3조, 제5조

【참조판례】

[2] 대법원 1994. 4. 29. 선고 94다1142 판결(공1994상, 1614)

대법원 2011. 12. 27. 선고 2011다5134 판결

【전 문】

【원고, 피상고인】 근로복지공단

【피고, 상고인】 현대해상화재보험 주식회사 (소송대리인 변호사 류재영 외 1인)

【원심판결】 대전고법 2015. 10. 14. 선고 2015나10026 판결

【주 문】

상고를 기각한다. 상고비용은 피고가 부담한다.

【이 유】

상고이유를 판단한다.

1. 상고이유 제1점

가. 보험계약은 당사자 일방이 약정한 보험료를 지급하고 상대방이 재산 또는 생명이나 신체에 관하여 불확정한 사고가 생길 경우에 일정한 보험금액 그 밖의 급여를 지급할 것을 약정함으로써 효력이 생기는 불요식의 낙성계약이므로, 계약 내용이 반드시 보험약관의 규정에 국한되지는 않는다. 그리고 보험약관이 계약당사자 사이에 구속력을 갖는 것은 그 자체가 법규범이거나 또는 법규범적 성질을 가지기 때문이 아니라 당사자가 약관의 규정을 계약 내용에 포함시키기로 합의하였기 때문이다.

약관의 규제에 관한 법률(이하 ‘약관법’이라 한다) 제5조 제1항 후단은 “약관은 고객에 따라 다르게 해석되어서는 아니 된다.”라고 하여 객관적 해석의 원칙을 정하고 있다. 보험약관의 해석은 계약의 상대방이 아닌 평균적인 고객을 기준으로 약관을 사용하여 체결된 모든 계약에 통일적으로 해석되어야 한다. 그러나 보험사업자와 고객이 약관에서 정하고 있는 사항에 관하여 약관의 내용과 다르게 합의한 때에는 개별 약정으로 정한 사항이 약관보다 우선해서 계약의 내용이 된다(약관법 제4조).

나아가 당사자 사이에 계약의 해석을 둘러싸고 이견이 있어 당사자의 의사 해석이 문제 되는 경우에는 계약의 내용, 계약이 체결된 동기와 경위, 계약으로 달성하려는 목적, 당사자의 진정한 의사 등을 종합적으로 고찰하여 논리와 경험칙에 따라 합리적으로 해석하여야 한다(대법원 1994. 4. 29. 선고 94다1142 판결, 대법원 2011. 12. 27. 선고 2011다5134 판결 등 참조).

나. 원심판결과 원심이 적법하게 채택한 증거에 의하면 다음과 같은 사실을 알 수 있다.

(1) 피고는 2010. 6.경 소외 1과 이 사건 보험계약을 체결하였는데, 그 내용은 소외 1이 소유하는 이 사건 지게차의 사고로 인하여 피보험자들이 손해배상책임을 짐으로써 입는 손해를 보상하는 것이다.

(2) 이 사건 보험계약의 담보내용은 ‘대인배상Ⅰ(책임보험)’로 되어 있고, 가입금액은 자동차손해배상 보장법(이하 ‘자동차손배법’이라 한다) 시행령에서 정한 금액으로 되어 있다. 소외 1은 피고에게 위 담보내용에 따라 산출된 보험료를 납부하였다.

(3) 제이케이이엔지 주식회사(이하 ‘제이케이이엔지’라 한다)는 소외 2가 운영하는 한주철강의 원청회사로서, 소외 1과 이 사건 지게차에 관한 중기임대차계약과 함께 일시적 고용약정을 하고, 소외 2로 하여금 작업에 사용하도록 하였다. 소외 3과 소외 4는 한주철강 소속 근로자이다.

(4) 소외 3은 2010. 10. 19. 14:00경 당진시 (주소 생략)에 있는 제이케이이엔지 당진공장 내 한주철강 사업장에서 면허 없이 컬럼(column, H빔 철강)을 밖으로 반출하기 위하여 이 사건 지게차를 운전하던 중, 소외 4의 정지신호를 무시하고 컬럼을 들어 올리려다 위 컬럼이 회전하면서 소외 4의 왼쪽 다리를 충격하였다(이하 ‘이 사건 사고’라 한다). 소외 1은 당시 이 사건 지게차에 열쇠를 꽂아둔 채 면허가 없는 소외 3에게 이 사건 지게차를 운전하도록 승낙하였다.

(5) 원고는 이 사건 사고를 업무상 재해로 인정하고, 피해자 소외 4에게 휴업급여 52,586,380원, 요양급여 88,124,880원을 지급하였고 장해일시금 113,043,436원에 해당하는 장해보상연금을 지급하고 있다.

다. 위 인정 사실에서 나타난 이 사건 보험계약의 체결 경위, 보험계약의 담보내용, 보험계약의 이행과정과 함께 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 피고는 이 사건 보험계약으로 이 사건 지게차를 자동차손배법이 적용되는 건설기계와 같이 취급하여 그 운행과 관련해서 발생한 사고에 관하여 자동차손배법과 동일한 내용으로 보상하여 주기로 약정하였다고 볼 수 있다.

(1) 피고는 이 사건 지게차가 자동차손배법이 적용되는 건설기계에는 해당하지 않는다는 것을 알고 있었던 것으로 보이고, 그런데도 자신의 판단으로 이 사건 보험계약을 승낙하였다.

(2) 자동차손배법상의 ‘자동차’에 해당하지 않는 지게차라고 하더라도 자동차손배법이 적용되는 건설기계와 같이 취급하여 대인배상Ⅰ의 보상책임을 보장하는 내용의 자동차보험계약을 체결할 수 있고, 이 사건 보험약관의 가입대상 규정에서 일반 건설기계에 대한 가입 제한을 두고 있지 않다.

(3) 이 사건 보험계약에서 대인배상Ⅰ에 따른 보상을 부정한다면 이 사건 보험계약의 효력을 전면적으로 부정하는 결과가 되어 이 사건 보험계약을 체결한 보험목적을 전혀 달성할 수 없다.

라. 따라서 피고는 이 사건 보험계약에 따라 이 사건 사고로 인한 보험금을 지급할 의무가 있으며, 이 사건 지게차가 자동차손배법이 적용되는 건설기계에 해당하지 않는다는 이유를 들어 그 보험금의 지급을 거부할 수 없다. 따라서 피고의 이 부분 상고이유 주장은 받아들이지 않는다.

2. 상고이유 제2, 3점

가. 원심은, 다음과 같은 이유로 피고가 이 사건 보험계약의 책임보험자로서 제이케이이엔지, 소외 2와 소외 3에 대하여 보험자대위권이나 구상권을 행사할 수 없다고 판단하였다.

(1) 이 사건 보험계약에 적용되는 자동차보험 표준약관에 따를 경우 보험증권에 기재된 기명피보험자뿐만 아니라, 기명피보험자의 승낙을 얻어 피보험자동차를 사용한 자 역시 승낙피보험자로서 피보험자에 속한다.

(2) 제이케이이엔지, 소외 2와 소외 3은 기명피보험자인 소외 1로부터 이 사건 지게차를 임차하거나 그 승낙을 얻어 이 사건 지게차를 사용하거나 관리 중인 자로서 소외 1과 함께 이 사건 보험계약에서 정한 피보험자에 해당하므로, 상법 제682조에서 정한 제3자로 볼 수 없다.

(3) 피고가 주장하는 바와 같이 제이케이이엔지와 소외 2가 작업감독상의 주의의무를 다하지 않은 것이 이 사건 사고 발생에 하나의 원인이 되었다고 하더라도, 이 사건 사고는 제3자의 행위로 생긴 것이 아니라 피보험자의 행위로 생긴 것이므로, 보험자는 이들에 대하여 보험자대위권을 행사할 수 없다.

나. 관련 법리와 기록에 비추어 살펴보면, 원심의 판단은 정당하다. 원심의 판단에 상고이유 주장과 같이 논리와 경험의 법칙에 반하여 자유심증주의의 한계를 벗어나 사실을 잘못 인정하거나 구상권의 제한, 보험계약의 승낙피보험자에 관한 법리를 오해한 잘못이 없다.

다. 피고는 이 사건 사고가 소외 4의 사용자인 제이케이이엔지, 소외 2의 작업감독상 과실이 경합해서 발생하였고, 이들 사용자가 산업안전보건법상의 보험가입자로서의 지위와 보험계약의 피보험자로서의 지위를 동시에 가지는 경우 원고와 피고가 사용자의 과실에 대하여 반분해서 책임을 부담하는 것이 타당하다고 주장하나, 이를 인정할 근거가 없다. 이 부분 주장도 받아들이지 않는다.

3. 결론

피고의 상고는 이유 없어 이를 기각하기로 하고 상고비용은 패소자가 부담하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관 김창석(재판장) 박보영 이기택 김재형(주심)

(출처 : 대법원 2017. 9. 26. 선고 2015다245145 판결 [구상금] > 종합법률정보 판례)

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대법원 2019. 7. 10. 선고 2017다268326 판결

[구상금][미간행]

【판시사항】

[1] 보험회사가 건강보험심사평가원의 심사결과에 대하여 구 자동차손해배상 보장법 제19조 제1항에 따른 심사청구를 하지 아니하고 진료수가를 지급한 경우, 의료기관에 지급한 금원의 반환을 구할 수 있는지 여부(원칙적 소극) 및 이는 당초 자동차보험진료수가의 인정 범위에 해당하지 아니하는 진료수가에 대한 것이라도 마찬가지인지 여부(적극)

[2] 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사결정의 효력 및 불복 방법

[3] 건강보험심사평가원의 심사결과의 효력 및 건강보험심사평가원이 확정된 진료수가를 변경하는 심사결정을 하고 이를 당사자에게 통보한 경우, 심사결정 내지 통보가 당사자에게 법적 구속력을 가지는지 여부(소극)

【참조조문】

[1] 구 자동차손해배상 보장법(2015. 1. 6. 법률 제12987호로 개정되기 전의 것) 제12조의2 제1항, 제2항, 제19조 제1항, 제3항, 구 자동차손해배상 보장법 시행령(2014. 2. 5. 대통령령 제25149호로 개정되기 전의 것) 제11조의2 [2] 구 자동차손해배상 보장법(2015. 1. 6. 법률 제12987호로 개정되기 전의 것) 제21조 제2항 [3] 구 자동차손해배상 보장법(2015. 1. 6. 법률 제12987호로 개정되기 전의 것) 제19조 제1항, 제3항

【참조판례】

[1] 대법원 2015. 3. 20. 선고 2012다88945 판결(공2015상, 589)

[2] 대법원 2008. 10. 23. 선고 2008다41574, 41581 판결(공2008하, 1594)

【전 문】

【원고, 피상고인】 더케이손해보험 주식회사

【피고, 상고인】 피고 (소송대리인 변호사 민규식)

【원심판결】 서울중앙지법 2017. 9. 7. 선고 2017나23744 판결

【주 문】

원심판결을 파기하고, 사건을 서울중앙지방법원에 환송한다.

【이 유】

상고이유를 판단한다.

1. 구 자동차손해배상 보장법(2015. 1. 6. 법률 제12987호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘자동차손배법’이라 한다) 제12조의2 제1항은 “보험회사 등은 제12조 제4항에 따라 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가의 심사·조정 업무 등을 대통령령으로 정하는 전문심사기관(이하 ‘전문심사기관’이라 한다)에 위탁할 수 있다.”라고 규정하고, 같은 조 제2항은 “전문심사기관은 제1항에 따라 의료기관이 청구한 자동차보험진료수가가 제15조에 따른 자동차보험진료수가에 관한 기준에 적합한지를 심사한다.”라고 규정하고 있으며, 같은 법 제19조 제1항은 “보험회사 등과 의료기관은 제12조의2 제2항에 따른 심사결과에 이의가 있는 때에는 이의제기 결과를 통보받은 날로부터 30일 이내에 자동차보험진료수가분쟁심의회(이하 ‘심의회’라 한다)에 그 심사를 청구할 수 있다.”라고 규정하고, 같은 조 제3항은 “제12조의2 제1항에 따른 전문심사기관의 심사결과를 통지받은 보험회사 등 및 의료기관은 제1항의 기간에 심사를 청구하지 아니하면 그 기간이 끝나는 날에 의료기관이 지급 청구한 내용 또는 심사결과에 합의한 것으로 본다.”라고 규정하고 있다. 한편 구 자동차손해배상 보장법 시행령(2014. 2. 5. 대통령령 제25149호로 개정되기 전의 것) 제11조의2는 “법 제12조의2 제1항에서 ‘대통령령으로 정하는 전문심사기관’이란 「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라 한다)을 말한다.”라고 규정하고 있다.

위와 같은 각 규정의 내용과 취지에 비추어 보면, 자동차손배법 제12조의2 제2항에 따라 심사평가원의 심사결과를 통지받은 보험회사 등이 이의제기 결과를 통보받은 날로부터 30일 이내에 심의회에 심사를 청구하지 아니하면 심사결과에 합의한 것으로 보게 되어 있으므로, 보험회사가 심사평가원의 심사결과에 대하여 심사청구를 하지 아니하고 진료수가를 지급한 경우에는 특별한 사정이 없는 한 그 지급청구가 자동차보험 진료수가기준을 부당하게 적용한 것이라는 등의 이유를 들어 의료기관에 지급한 금원의 반환을 구할 수 없고, 비록 그것이 당초 자동차보험진료수가의 인정 범위에 해당하지 아니하는 진료수가에 대한 것으로 밝혀졌다고 하더라도 마찬가지이다(대법원 2015. 3. 20. 선고 2012다88945 판결 등 참조).

한편 자동차손배법 제21조 제2항은 심의회의 심사결정은 그 심사결정을 통지받은 당사자가 심의회의 결정내용을 수락한 경우 또는 그 통지를 받은 날부터 30일 이내에 소를 제기하지 아니한 경우에 당사자 사이에 결정내용과 동일한 내용의 합의가 성립된 것으로 본다고 규정하고 있을 뿐 소를 제기하는 절차나 방법 등에 관하여는 따로 규정을 두고 있지 않은바, 위 법이 정하고 있는 심의회의 구성, 심사절차, 심사결정의 효력 등에 관한 관련 규정들을 종합하여 볼 때 위 심사결정을 행정처분으로 볼 수는 없으므로, 심의회의 심사결정을 통지받은 당사자로서는 위 법이 정한 기간 내에 심사결정의 내용과 양립할 수 없는 취지의 소를 제기함으로써 심사결정에 불복할 수 있으며, 그와 같은 소가 제기되면 심사결정은 아무런 법적 구속력을 발생하지 않는다고 해석된다(대법원 2008. 10. 23. 선고 2008다41574, 41581 판결 등 참조). 그런데 자동차손배법 제19조 제1항에 따라 보험회사 등이 심사평가원의 심사결과를 통지받고 위 법이 정한 기간 내에 심의회에 심사를 청구하게 되면 위 심사결과는 아무런 효력을 발생하지 않는 점 등 위 법이 정하고 있는 심사결과의 효력이나 이의제기 후의 절차에 관한 규정을 종합하여 볼 때 심사평가원의 심사결과 역시 행정처분으로 볼 수 없을 뿐만 아니라, 위 법은 심사평가원이 같은 법 제19조 제3항에 따라 당사자 사이에 합의 성립이 의제된 후에 확정된 진료수가를 변경하는 내용의 심사결정을 할 수 있는지 여부와 그러한 결정의 효력에 관한 근거 규정을 두고 있지 않으므로, 심사평가원이 확정된 진료수가를 변경하는 심사결정을 하고 이를 당사자에게 통보하였다고 하더라도 그 심사결정 내지 통보가 당사자에게 법적 구속력을 가진다고 볼 수도 없다.

(출처 : 대법원 2019. 7. 10. 선고 2017다268326 판결 [구상금] > 종합법률정보 판례)

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대전지방법원 2018. 12. 5. 선고 2017나111176 판결

[채무부존재확인][미간행]

【전 문】

【원고, 피항소인 겸 부대항소인】 더케이손해보험 주식회사 (소송대리인 변호사 김삼현)

【피고, 항소인 겸 부대피항소인】 피고 (소송대리인 변호사 이정희)

【변론종결】

2018. 11. 7.

【제1심판결】 대전지방법원 2017. 8. 23. 선고 2014가단210224 판결

【주 문】

1. 이 법원에서 확장한 원고의 청구를 포함하여 제1심판결을 다음과 같이 변경한다.

가. 별지1 목록 기재 사고에 관하여 원고의 피고에 대한 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

나. 피고는 원고에게 21,968,230원 및 그중 13,395,370원에 대하여는 2015. 11. 25.부터, 8,572,860원에 대하여는 2018. 11. 7.부터 각 2018. 12. 5.까지 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

다. 원고의 나머지 청구를 기각한다.

2. 소송 총비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

3. 제1의 나항은 가집행할 수 있다.

【청구취지 및 항소취지】

청구취지

주문 제1의 가항 및 피고는 원고에게 73,249,720원과 그중 59,249,670원에 대하여는 2015. 11. 25.부터 2017. 8. 23.까지 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 15%의, 14,000,050원에 대하여는 2018. 11. 2.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서 송달 다음 날부터 당심판결 선고일까지 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

[원고는 제1심에서 별지2 치료비 지급내역 순번 제1 내지 48 기재 각 치료비 합계 59,881,050원의 반환을 청구하였으나, 당심에서 위 59,881,050원 중 59,249,670원[별지2 치료비 지급내역 순번 제1, 6번 기재 각 치료비 즉, 제1심에서 청구 기각된 부분을 제외한 금액이다)만의 반환을 청구하는 것으로 청구취지를 감축하고, 별지2 치료비 지급내역 순번 제49 내지 83 기재 각 치료비 합계 14,000,050원의 반환 청구를 추가하였다. 당심에서 추가하는 부분은 부대항소에 해당할 것이나, 부대항소취지를 별도로 중복하여 기재하지는 아니한다.]

항소취지

제1심판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.

【이 유】

1. 제1심판결의 인용

이 판결의 이유는 아래 제2항과 같이 고치는 것 외에는 제1심판결의 이유와 같으므로 민사소송법 제420조 본문에 의하여 제1심판결의 이유(4. 결론 부분 제외)를 모두 인용한다.

2. 고치는 부분

가. 제1심판결문 제3면 제2행, 제7면 제1행의 각 “50만 원”을 “464,746원”으로 고친다.

나. 제1심판결문 제3면 제5행의 “2013. 6. 17.부터 2015. 10. 29.까지”를 “2013. 6. 17.부터 2017. 12. 7.까지”로, 제6, 15행의 각 “59,881,050원”을 “73,881,100원”으로, 제6행의 “피고에게”를 “피고가 치료받은 ○○○○○병원 등의 의료기관에게”로 각 고친다.

다. 제1심판결문 제3면 제7행의 [인정근거]란에 “을 제27, 32호증의 각 기재”를 추가한다.

라. 제1심판결문 제3면 제15행의 “이에 대하여 치료비 최종지급일 다음 날인 2015. 10. 30.부터의”를 “이에 대한”으로 고친다.

마. 제1심판결문 별지1, 2를 이 판결에 첨부된 별지1, 2로 각 변경한다.

바. 제1심판결 제3의 다항의 내용(제1심판결문 제9면 제11행부터 제10면 제13행까지)을 다음과 같이 고친다.

1) 앞서 기초 사실에서 본 바와 같이 원고는 피고가 치료받은 ○○○○○병원 등의 의료기관에게 치료비로 합계 73,881,100원을 지급하였는데, 그중 2013. 5. 4.부터 2013. 5. 31.까지의 ○○○○○병원 치료비 502,320원, 2013. 5. 4. △△△△△△△의원 치료비 129,060원 상당의 손해는 이 사건 사고와 상당인과관계가 인정되고, 이를 제외한 나머지 73,249,720원(= 73,881,100원 - 502,320원 - 129,060원)은 이 사건 사고와 상당인과관계를 인정하기 어렵다. 따라서 피고는 특별한 사정이 없는 한 법률상 원인 없이 ○○○○○병원 등 의료기관에 대한 위 73,249,720원 상당의 치료비 지급채무를 면하는 이익을 얻었고 이로 인하여 원고에게 같은 금액 상당의 손해가 발생하였으므로, 원고에게 이를 반환할 의무가 있다.

2) 이에 대하여 피고는 자동차손해배상 보장법상 관련 규정에 따라 원고가 의료기관들과의 합의에 따라 위 치료비를 지급한 것이므로, 이를 피고가 법률상 원인 없이 부당이득한 것으로 볼 수는 없다고 주장한다.

의료기관으로부터 자동차손해배상 보장법(이하 법명은 생략한다) 제12조 제2항에 따라 자동차보험 진료수가의 지급청구를 받은 보험회사는 의료기관이 청구한 자동차보험진료수가에 대한 심사업무를 건강보험심사평가원에 위탁할 수 있고(제12조의2 제1항), 보험회사와 의료기관은 그 심사결과에 대하여 이의를 제기할 수 있으며(제12조의2 제4항), 이의제기에 대한 결과를 통보받은 날로부터 30일 이내에 자동차보험 진료수가분쟁위원회에 그에 대한 심사를 청구할 수 있다(제19조 제1항). 다만, 보험회사와 의료기관이 그때부터 위 기간 내에 자동차보험 진료수가 분쟁심의회에 심사를 청구하지 아니하면 건강보험심사평가원의 심사결과 내용에 합의한 것으로 보게 되어 있으므로(제19조 제3항), 이러한 경우 보험회사는 특별한 사정이 없는 한 건강보험심사평가원의 심사결과가 부당하다는 등의 이유를 들어 의료기관에 지급한 금원의 반환을 청구할 수 없고, 비록 그것이 당초 자동차보험 진료수가의 인정 범위에 해당하지 아니하는 기왕증에 대한 것으로 밝혀졌다고 하더라도 마찬가지이다(대법원 2015. 3. 20. 선고 2012다88945 판결 참조).

(출처 : 대전지방법원 2018. 12. 5. 선고 2017나111176 판결 [채무부존재확인] > 종합법률정보 판례)

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대전지방법원 2017. 8. 23. 선고 2014가단210224 판결

[채무부존재확인][미간행]

【전 문】

【원 고】 더케이손해보험 주식회사 (소송대리인 남준홍 외 1인)

【피 고】 피고

【변론종결】

2017. 7. 12.

【주 문】

1. 별지1 기재 사고에 관하여 원고의 피고에 대한 보험금지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

2. 피고는 원고에게 59,249,670원 및 이에 대한 2015. 11. 25.부터 2017. 8. 23.까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 금원을 지급하라.

3. 원고의 나머지 청구를 기각한다.

4. 소송비용은 피고가 부담한다.

5. 제2항은 가집행할 수 있다.

【청구취지 및 항소취지】

주문 제1항 및 피고는 원고에게 59,881,050원 및 이에 대한 2015. 10. 30.부터 이 사건 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본 송달일까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 금원을 지급하라.

【이 유】

1. 기초사실

가. 원고는 (차량번호 1 생략) 차량(이하 ‘원고 차량’이라 한다)에 관하여 자동차종합보험계약을 체결한 보험자이고, 피고는 (차량번호 2 생략) 택시(이하 ‘피고 택시’라 한다)의 운전자이다.

나. 소외 1은 2013. 5. 3. 13:40 원고 차량을 운전하여 대전 중구 유천동 소재 고려약국 앞 편도 2차선 도로 중 2차로를 유천네거리 방향에서 문화육교 방향으로 진행하던 중 승객하차를 위해 정차 중이던 피고 택시의 뒤범퍼를 원고 차량의 앞범퍼로 충격하였다(이하 ‘이 사건 사고’라 한다).

다. 이 사건 사고로 원고 차량은 수리를 받지 않았고, 원고는 피고에게 피고 택시의 수리비로 50만 원을 지급하였으며, 피고 택시에 같이 탔던 승객 소외 2는 소외 1에게 별도의 손해배상을 요구하지 않은 채 자신은 괜찮다며 이 사건 사고 현장을 떠났고, 이후에도 원고나 소외 1에게 별도의 손해배상을 요구하지 않았다.

라. 원고는 별지2 ‘치료비 지급내역’ 기재와 같이 2013. 6. 17.부터 2015. 10. 29.까지 피고에게 이 사건 사고에 따른 치료비로 합계 59,881,050원을 지급하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자들의 주장

가. 원고의 주장

이 사건 사고는 극히 경미한 사고이므로, 이 사건 사고로 인하여 피고가 상해를 입거나 피고의 기왕증이 악화된 것이 아니다. 이 사건 사고 이후 피고에게 나타난 증상은 이 사건 사고와 무관하게 피고가 과거의 교통사고로 입은 복합부위통증증후군(CRPS) 또는 다른 요인 때문에 나타난 것이다. 따라서 이 사건 사고에 관하여 원고가 피고에게 보험금을 지급할 의무가 없고, 피고는 원고에게 기지급 치료비 상당의 부당이득금 59,881,050원 및 이에 대하여 치료비 최종지급일 다음날인 2015. 10. 30.부터의 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 피고의 주장

이 사건 사고로 인한 충격이 상당하였고, 이로 인하여 피고의 몸에 삽입되어 있던 척수신경자극기의 리드선 위치가 변동되어 피고는 리드선 위치 조정술을 받았으며, 이후 리드선 위치가 고정되지 않아 척수신경자극기 및 리드선 교체술을 받았다. 또한, 피고는 이 사건 사고로 가슴, 등, 좌측 상지 등 부위에 추가적인 통증이 발생하여 신경차단술 등을 받았고 앞으로도 계속해서 통증 치료를 받아야 한다. 따라서 피고는 이 사건 사고로 원고가 기지급한 위 치료비 이외에 계속해서 치료를 받아야 하는 손해를 입게 되었다.

3. 판단

가. 인정사실

1) 소외 3은 2000. 4. 30. 11:20경 (차량번호 3 생략) 승용차를 운전하여 대전 소재 구대전탑 사거리를 진행하다가 신호대기로 정차하고 있던 피고 운전의 승용차를 추돌하였다(이하 ‘이 사건 종전 사고’라 한다).

2) 피고는 이 사건 종전 사고 당시 오른손으로 잡고 있던 핸드브레이크가 아래로 꺾이면서 오른손이 끼어 입은 우수 제1수지 좌상이 신경종으로 악화되어 2001. 4. 6.경 우측 제1수지 신경종 절제술을, 2001. 6. 1.경 우측 하지 뒤꿈치 부분의 신경을 절개하여 우측 제1수지에 이식하는 신경이식술을 각 시행하였지만, 2001. 7.경 우측 상지 부분에 복합부위통증증후군인 반사성 교감신경계 이영양증이 발병하였는데, (차량번호 3 생략) 승용차의 보험자인 동부화재해상보험 주식회사(이하 ‘동부화재’라 한다)가 피고를 상대로 대전지방법원에 제기한 채무부존재확인 소송이 계류 중인 2002. 1. 5. 우측 제1수지에 대한 노동능력상실률이 22.3%임을 전제로 동부화재로부터 71,000,000원을 지급받고 합의하였다.

3) 그런데 피고는 이후에도 지속적인 자발통, 이질통, 과통각통 증세가 계속되면서 ○○○○○병원에서 통원치료를 받다가, 2006. 7. 2. 위 병원에 입원하여 위와 같이 우측 제1수지의 신경이식술을 위해 절개하였던 우측 하지 뒤꿈치 부분까지 복합부위통증증후군이 확대되었음을 확진받아 2006. 10. 28. 척수신경자극기 삽입술을 시행받았고, 2008. 7. 18. 다시 추가로 척수신경자극기 삽입술을 시행받았다.

4) 피고는 동부화재를 상대로 한 제기한 서울중앙지방법원 2007가단413781호 손해배상(자) 사건에서 2010. 2. 17. 위 법원으로부터 ‘동부화재는 피고에게 117,618,510원 및 이에 대하여 2009. 10. 29.부터 2010. 2. 17.까지는 연 5%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 돈을 지급하라.’는 판결을 선고받았고, 위 판결은 그 무렵 확정되었다.

5) 피고는 이후에도 지속적으로 우측 상지와 양측 하지 통증에 대하여 신경차단술, 마취제 주사 등의 통증치료를 받아왔는데, 2012. 3. 6. 피고에게 삽입된 척수신경자극기의 카테터가 절단되어 척수신경자극기를 교체하는 수술을 받았다.

6) 피고는 이 사건 사고 발생일인 2013. 5. 3. ○○○○○병원에서 성상신경절차단술과 마취제인 리도카인 정맥주사치료를 받았고, 다음날인 2013. 5. 4. △△△△△△△의원에서 우측 수지 저림 등을 호소하고 CT 검사 등을 받았으며, 같은 날 ○○○○○병원 응급실을 내원하여 좌측 수지와 하지 통증이 더 심해졌다고 호소하고 케타민 정맥주사 등의 치료를 받았다.

7) 피고는 2013. 5. 5. 좌측 팔과 하지 통증을 호소하며 ○○○○○병원에 입원하여 통증치료를 받았다. 피고에 대한 검사 결과 피고에게 삽입된 척수신경자극기의 리드선 위치가 변동되어 통증 조절이 이루어지지 않는 것이 확인되어, 피고는 2013. 5. 20. 위 리드선의 위치 조정술(이하 ‘이 사건 리드선 위치 조정술’이라 한다)을 받았다. 피고는 2013. 5. 21.부터 통증이 줄고 척수신경자극기로부터 자극이 잘 되고 있다고 말하였고 2013. 5. 31. 증상 호전으로 ○○○○○병원에서 퇴원하였다.

8) 피고는 2013. 6. 및 2013. 7.에도 ○○○○○병원에 지속적으로 통원하면서 성상신경절차단술, 마취제 정맥주사 등의 통증치료를 받았다. 피고는 2013. 7. 2. ○○○○○병원에 내원하여 성상신경절차단술의 효과가 1일도 가지 않고 진통제로 통증이 조절되지 않는다고 말하였고, 2013. 7. 9. ○○○○○병원에 내원하여 이 사건 리드선 위치 조정술 직후보다 척수신경자극기의 자극이 감소하였고 말했는데, 같은 날 2013. 5. 23.자 C-arm 검사 결과와 2013. 6. 25.자 같은 검사 결과상 위 척수신경자극기의 리드선 위치가 상이한 사실이 확인되었다.

9) 피고는 2013. 7. 24. 우측 상지로 척수신경자극기의 자극이 잘 가지 않아서 통증 조절을 위해 ○○○○○병원에 다시 입원하였다. 피고에 대한 검사결과 척수신경자극기의 자극이 제대로 전달되지 않아 피고는 2013. 8. 1. 척수신경자극기 및 리드선의 교체술(이하 ‘이 사건 교체술’이라 한다)을 받았다.

10) 피고는 2013. 8. 9. 통증이 이전에는 팔에서 시작되는 느낌이었으나 지금은 우측 체간에서 시작되어 팔로 퍼져나가는 느낌이라고 호소하였고, 2013. 8. 13. 통증이 몸통 쪽으로 이동해서 불편하다고 호소했으며, 지속적으로 통증치료를 받다가 2013. 10. 22. 퇴원하였다. 이후에도 피고는 입원치료와 통원치료를 반복하며 계속해서 통증치료를 받았다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4, 5호증, 을 제1, 2, 13 내지 15, 24호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

나. 채무부존재확인청구에 대한 판단

1) 먼저 이 사건 사고와 피고의 척수신경자극기의 리드선 위치 변동 사이에 상당인과관계가 있는지를 본다.

이 사건 사고로 원고 차량은 별도의 수리를 받지 않았고 원고가 피고 택시 수리비로 50만 원을 지급한 사실, 피고 택시의 승객 소외 2는 별도의 손해배상을 요구하지 않은 채 자신은 괜찮다며 이 사건 사고 현장을 떠난 사실은 앞서 본 바와 같고, 갑 제3호증의 영상에 의하면 피고 택시는 이 사건 사고로 후미 추돌을 당하였는데 이 사건 사고 직후 촬영된 사진상 이 사건 사고의 충격 부위인 피고 택시의 뒤범퍼에서 손상된 흔적이 보이지 않는 사실을 인정할 수 있으며, 달리 이 사건 사고로 피고 택시가 손상된 자료를 찾을 수 없는바, 이에 비추어 보면 이 사건 사고로 발생한 충격의 정도가 미미했다고 보인다.

그런데 위 인정사실에 이 법원의 주식회사 극동메디칼에 대한 사실조회결과, 순천향대학교 부천병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 각 사실조회결과와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정 즉, 척수신경자극기의 리드선 이동은 흔히 발생하는 일로서 척수신경자극기에서 발생하는 문제 중 13.2%를 차지할 정도이고 외부적 충격의 강도가 약하더라도 리드선의 이동이 발생할 수 있는 점, 피고는 이 사건 사고 전에도 지속해서 ○○○○○병원에 내원하여 통증치료를 받아왔는데 이 사건 사고 발생 다음날에 통증의 악화를 호소하며 ○○○○○병원 응급실로 내원하여 바로 입원한 점, 피고는 입원 후 2013. 5. 20. 피고의 몸에 삽입된 척수신경자극기의 리드선 위치가 이동된 것이 확인되어 이 사건 리드선 위치 조정술을 받았고 이후 바로 상태가 호전되어 2013. 5. 31. 퇴원한 점 등에 비추어 보면, 이 사건 사고와 위 척수신경자극기의 리드선 변동 사이에 상당인과관계가 있다고 봄이 타당하다.

2) 다음으로 이 사건 사고와 피고가 2013. 5. 31. 퇴원한 이후 발현된 증상 사이에 상당인과관계가 있는지를 본다.

앞서 본 바와 같이 피고는 2013. 5. 20. 이 사건 리드선 위치 조정술을 받은 다음날부터 통증이 줄고 척수신경자극기로부터 자극이 잘 가고 있다고 하여 2013. 5. 31. 퇴원하였고, 그 이후부터 피고가 2013. 7. 2. 통증을 호소할 때까지 증상이 악화되지 않고 이 사건 사고 이전의 증상과 별다른 차이가 없는 상태이었다. 이후 피고의 척수신경자극기의 리드선이 다시 이동되어 자극이 제대로 전달되지 않는 것이 확인되었고 결국 피고가 2013. 8. 1. 이 사건 교체술을 받은 사실은 앞서 본 바와 같다. 이에 비추어 보면 피고가 이 사건 리드선 위치 조정술과 2013. 5. 31.까지의 치료를 받음으로써 이 사건 사고 이전의 상태로 회복된 것으로 보이고, 이후 리드선의 이동이나 척수신경자극기의 자극 감소는 이 사건 사고와 관계없이 다른 요인에 의해 발생하였을 가능성이 있다고 보이는데, 제출된 증거만으로는 이와 같은 가능성을 배제하기 어렵고, 달리 2013. 5. 31. 이후의 리드선 이동이나 척수신경자극기의 자극 감소가 이 사건 사고로 인한 것임을 인정할 증거가 없다.

나아가 위 인정사실에 이 법원의 순천향대학교 부천병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정 즉, 앞서 본 바와 같이 이 사건 사고로 인한 충격의 정도가 미미한 것으로 보여 과연 이로 인하여 피고에게 복합부위통증증후군이 추가로 발생했다고 볼 수 있을지 의문이 있는 점, 피고가 이 사건 종전 사고로 이미 오랜 기간 복합부위통증증후군을 겪고 있었던 점, 이 사건 감정의는 ‘이 사건 사고 이후 피고의 흉부 및 등 부위의 통증 등이 확대된 것으로 보인다. 다만 이 사건 사고가 직접적인 원인인지 알 수 없고 이 사건 사고가 영향을 미치지 않았다고 단정할 수도 없다.’고 의견을 밝히고 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 종전 사고로 인한 피고의 복합부위통증증후군이 이 사건 사고 때문에 확대되거나 추가되었다고 단정하기 어렵다.

따라서 이 사건 사고와 피고가 2013. 5. 31. 퇴원한 이후 발현된 증상 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다.

3) 그러므로 원고는 피고에게 이 사건 사고로 인한 손해배상으로 이 사건 사고일로부터 2013. 5. 31.까지 치료비를 지급할 의무가 있는데, 갑 제6호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면 원고가 2013. 5. 4.부터 2013. 5. 31.까지의 ○○○○○병원 치료비 502,320원, 2013. 5. 4. △△△△△△△의원 치료비 129,060원을 모두 지급한 사실을 인정할 수 있는바, 이 사건 사고에 관하여 원고의 피고에 대한 보험금지급채무는 더는 존재하지 않는다고 할 것이고, 피고가 이를 다투고 있으므로 원고로서는 그 확인을 구할 이익이 있다.

다. 부당이득반환청구에 대한 판단

1) 앞서 본 바와 같이 원고는 피고에게 치료비로 59,881,050원을 지급하였는데, 그 중 2013. 5. 4.부터 2013. 5. 31.까지의 ○○○○○병원 치료비 502,320원, 2013. 5. 4. △△△△△△△의원 치료비 129,060원 상당의 손해는 이 사건 사고와 상당인과관계가 인정되고, 이를 제외한 나머지 59,249,670원(= 59,881,050원 - 502,320원 - 129,060원)은 이 사건 사고와 상당인과관계를 인정하기 어렵다. 따라서 피고는 법률상 원인 없이 위 나머지 치료비 59,249,670원 상당의 이익을 얻고 원고에게 같은 금액 상당의 손해를 가하였다고 할 것이므로, 피고는 원고에게 이를 부당이득으로 반환할 의무가 있다.

2) 나아가 지연손해금청구 부분에 관하여 보건대, 민법 제748조 제2항은 악의의 수익자는 그 받은 이익에 이자를 붙여 반환하고 손해가 있으면 이를 배상하여야 한다고 규정하고 있고, 같은 법 제749조 제2항은 선의의 수익자가 패소한 때에는 그 소를 제기한 때부터 악의의 수익자로 본다고 규정하고 있는데, 이 경우 수익자가 악의라는 점은 이를 주장하는 자가 증명하여야 하며, ‘소를 제기한 때’란 소송이 계속된 때, 즉 소장 부본이 피고에게 송달된 때를 말한다(대법원 2014. 1. 23. 선고 2012다95325 판결 등 참조).

이 사건 소송에서 피고가 악의의 수익자임을 인정할 증거가 없고, 원고가 부당이득반환을 구하는 것으로 청구취지를 변경하는 내용의 이 사건 2015. 11. 24.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본이 2015. 11. 25. 피고에게 송달된 사실은 기록상 명백하므로, 피고는 원고에게 악의의 수익자로 간주되는 위 2015. 11. 25.부터의 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3) 따라서 피고는 원고에게 위 부당이득금 59,249,670원 및 이에 대하여 위 2015. 11. 25.부터 피고가 그 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당한 이 판결 선고일인 2017. 8. 23.까지는 민법에서 정한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에서 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

4. 결론

그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

[별지 생략]

판사 정교형

(출처 : 대전지방법원 2017. 8. 23. 선고 2014가단210224 판결 [채무부존재확인] > 종합법률정보 판례)

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