부산지방법원 2020. 6. 16. 선고 2019가단340648 판결 [보험금]

 

 

부산지방법원 2020. 6. 16. 선고 2019가단340648 판결 [보험금]

사 건	2019가단340648 보험금
원고	A  소송대리인 변호사 한세영  소송복대리인 변호사 김민호
피고	B 주식회사  소송대리인 법무법인 삼양 담당변호사 곽정규, 노홍수, 송대원, 염원준, 최의곤
변론종결	2020. 5. 19.
판결선고	2020. 6. 16.

주문

1. 피고는 원고에게 58,000,000원 및 이에 대하여 2019. 4. 1.부터 2019. 10. 21.까지는 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

3. 제1항은 가집행할 수 있다.

청구취지

주문과 같다.

이 유

1. 인정사실

가. 원고는 2015. 10. 1. 피고와 피보험자 원고, 월납 보험료 156,400원, 계약기간 2015. 10. 1.부터 2086. 10. 1 .까지로 하는 C 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라고 함)을 체결하였고, 이 사건 보험계약 중 암 발병과 관련된 보장내용은 아래와 같다.

나. 원고는 2019. 2. 19. D병원에서 '갑상선암(질병분류번호 C73), 갑상선결절(질병분류번호 E04.1), 갑상선여포성선종(D34), 림프구성 감상선염(E06.3), 갑상선암 림프절전이(분류번호 C77)' 진단을 받았고, 2019. 3. 8. 갑상선 전절제술을 시행 받았다.

다. 이 사건 보험계약의 약관에서는 '암', '갑상선암' 등에 대하여 아래와 같이 규정하고 있다.

[인정근거] 다툼없는 사실, 갑제1호증 내지 갑제5호증, 을제1호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함), D병원에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장에 대한 판단

가. 당사자의 주장

(가) 원고의 주장

원고는 갑상선암 외에도 갑상선암 림프절전이(C77)라는 진단을 받았고, 이는 이 사건 보험계약에서 정한 '암'(이하 '일반암'이라고 한다)에 해당한다. 이 사건 보험계약에는 '이차성 및 상세불명 부위의 암의 경우 일차성 암이 확인되는 경우 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다'는 내용(이하 '원발암 기준 규정'이라고 한다)이 포함되어 있으나, 피고는 이 사건 보험계약을 체결할 당시 원고에게 원발암 기준 규정에 대하여 설명하지 아니하였으므로 이를 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다. 피고들은 원고에게 일반암 진단 및 수술 등에 따라 보험금을 지급할 의무가 있다.

(나) 피고의 주장

원고가 진단받은 갑상선암 림프절전이(C77)는 이 사건 특별약관의 적용을 받아 약관상 보험금 지급대상이 아니고, 원고는 피고로부터 이 사건 특별약관에 대해 충분히 설명을 들었을 뿐만 아니라 피고의 설명을 잘 들었고 이의가 없다는 내용으로 자필 기재 및 서명까지 하였으므로 피고는 보험약관의 명시·설명의무를 위반하지 않았다. 따라서 갑상선암이 아니라 일반암을 기준으로 하는 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각되어야 한다.

나. 관련 법리

보험계약의 주요한 부분인 보험사고 내지 보험금 지급 사유는 일반적으로 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정된다. 그리고 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2013. 7. 26. 선고 2011다70794 판결 등).

그리고, 보험자는 보험계약을 체결함에 있어서 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이 아니라면 보험상품의 내용이나 보험료율의 체계 등 보험약관에 기재되어 있는 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세하게 명시·설명하여야 하고, 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 1999. 5. 11. 선고 98다59842 판결). 만약 어떤 보험계약의 당사자 사이에서 이러한 명시·설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 그 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 볼 만한 특별한 사정이 인정된다면 비록 보험사고의 내용이나 범위를 정한 보험약관이라고 하더라도 이러한 명시·설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용으로 볼 수 없다(대법원 2005. 10. 7. 선고 2005다28808 판결).

다. 판단

앞서 든 증거에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 진단받은 한국표준질병사인분류 분류번호 C77에 해당하는 암은 이 사건 각 보험계약에서 "암"으로 규정하고 있는 분류번호 C76~C80에 포함되는 점, ② 이 사건 보험약관에 분류표 C77에 해당하는 암을 일반암에서 제외한다는 내용은 없는 점, ③ 보험계약상 약관이 불명확한 경우 고객에게 유리하게 해석되어야 하므로 갑상선암이 인근 림프절로 전이된 경우가 이 사건 보험계약에서 인용하고 있는 한국표준질병사인분류 '림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물'(C77)에 해당하지 않는다고 단정하기 어려운 점, ④ 원고의 진단명에 분류번호 C77이 별도로 부여된 것이 단순히 갑상선암의 진행 정도만을 나타내기 위한 것에 불과하다고 단정하기도 어려운 점 등을 종합해 보면 원고와 같이 갑상선암이 림프절로 전이된 경우도 일반암 진단이 확정된 경우에 해당하여 일반암 보험금지급 사유에 해당한다고 봄이 타당하다.

한편, 이 사건 보험계약 상의 원발암 기준 규정에 따르면 이 사건의 경우와 같이 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 암이 최초 발생한 부위인 갑상선을 기준으로 분류하게 되어 일반암 진단비를 지급받을 수 없게 되므로, 실질적으로 보험금 지급 여부를 결정하는 기준에 해당하여 보험계약의 중요한 내용에 해당한다고 봄이 타당하다. 또한 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위를 기준으로 분류하여 일반암에서 제외된다는 것이 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 볼 수 없고, 원발암 기준 규정에 의하면 보장범위가 축소되므로 이에 대한 명시·설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 이 사건 각 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 보기도 어렵다. 그런데 을제1호증의 2의 기재에 의하면 원고가 이 사건 보험계약서 중 특정신체 부위/질병 보장제한부 인수특약 신청서에 "귀사(피고)가 안내한 상기 특정 신체부위 질병보장제한부 특별약관의 내용을 충분히 설명받았으며 이에 대해 이의가 없다"는 기재가 있고 원고의 자필서명까지 되어 있는 사실을 인정할 수는 있으나, 위 인정사실만으로는 피고가 이 사건 보험계약을 체결할 당시 원고에게 원발암 기준 규정의 내용에 대하여 구체적이고 상세하게 명시·설명하였음을 인정하기 어려우므로 피고들은 원발암 기준 규정을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다. 따라서 이 사건 보험계약의 내용에 원발암 기준 규정이 포함됨을 전제로 하는 피고의 주장은 받아들이지 않는다.

그렇다면, 피고는 원고에게 5,800만 원{=암진단비 5,000만 원 + 암수술비 60만 원(가입금액 300만 원의 20%) + 암수술비Ⅱ 240만 원(가입금액 300만 원의 80%) + 항암방사선약물치료비 500만 원} 및 이에 대하여 원고가 보험금지급 청구를 접수시킨 날로부터 3영업일이 지난 날로서 원고가 구하는 바인 2019. 4. 1.부터 이 사건 소장 부본 송달일인 2019. 10. 21.까지는 상법에서 정한 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에서 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 결론

따라서 원고의 청구는 이유 있으므로 인용하여 주문과 같이 판결한다.

 

판사 

천종호